經尿道前列腺電切術對大體積前列腺增生患者膀胱功能、勃起功能及術后并發癥的影響

徐苓傈，劉任平，李 麗，范冬萍

(四川大學華西醫院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

前列腺增生又稱為良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)，是中老年男性較為常見的疾病，以排尿障礙為BPH患者最為常見的癥狀，近年來其發病率有增長趨勢，經尿道前列腺電切術(TURP)因有良好治療效果成為BPH患者的治療常規[1，2]。有研究指出TURP治療大體積的BPH時由于操作空間受限，易出現尿失禁、大出血以及膀胱綜合征等，最終影響BOH患者的預后存活質量[3]。一直以來臨床上多采用開放性手術對大體積的BPH患者進行治療，但開放性手術創傷較大且并發癥多，甚至會影響患者的膀胱功能、勃起功能[4，5]，當前國內有關TURP治療大體積BPH患者時的臨床療效以及手術安全性仍存在一定爭議，本研究旨在分析TURP手術對患者膀胱功能、勃起功能及并發癥等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年10月至2018年10月我院收治的50例大體積BPH患者。入選標準：①入院后經超聲以及直腸指診等檢查明確為BPH；②前列腺增生體積>100 ml；③患者均存在典型的尿路梗阻癥狀；④能夠耐受本研究中相關手術的治療；⑤患者及其家屬對本研究內容目的知情，簽署相關知情同意書。排除標準：①合并有前列腺或膀胱惡性病變者；②既往接受過前列腺手術治療者；③伴隨有泌尿系感染以及尿道狹窄等。年齡59～70歲[(63.69±4.21)歲]，前列腺體積95～115 ml[(106.01±8.05)ml]，病程2～9年[(6.21±1.99)年]。

1.2 方法患者均接受TURP治療[6]，取截石位，硬膜外或蛛網膜下腔阻滯麻醉，由2名資深主任醫師實施TURP，OES100、單極普通連續灌流電切鏡(12°光鏡，日本Olympus公司生產)、德國Storz電視監視系統、高頻電刀等，電氣化功率設為220 W，電凝功率設為80 W，壓力應小于40 cmH2O，直視下將26 F工作鏡置入，對后尿道進行觀察，并了解膀胱內情況；首先做好環形標記(在精阜近端約0.5 cm處電凝)再做縱行標志溝(頸口7點至精阜近端處邊切邊凝)，深達外科包膜：在5～7點汽化電切增生前列腺組織，再分別在12至5點、7至12點將近中央90%前列腺組織切除，最后采用電切環修整前列腺尖部，并將剩余10%前列腺組織電切，如果膀胱頸較高或膀胱頸部有明顯纖維環，手術結束前將纖維環切除。術后應用Elick沖洗瓶將膀胱內組織碎塊以及血凝塊吸盡，收集所有切除的前列腺組織，稱重后送病理檢查。對于合并有膀胱結石者，切除前需采用氣壓彈道碎石將結石粉碎并沖出。手術結束后將22F三腔氣囊導尿管留置，0.9%NaCl溶液持續沖洗。

1.3 觀察指標①手術一般情況，記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間等手術相關指標；②手術治療前后膀胱功能變化，治療前后采用Laborie公司提供的尿動力學檢查儀檢測兩組患者的尿動力學[殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)、膀胱順應性(BC)]。③手術治療前后勃起功能變化，術前、術后3、6月采用國際勃起功能問卷-5(IEF-5)[7]評估患者勃起功能，IEF-5評分≤21分定義為陰莖勃起功能障礙，評分越高表明患者勃起功能越好。④術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況50例患者手術時間(95.23±16.58)min，術中出血量(75.06±7.26)ml，住院時間(6.89±2.01)d。

2.2 手術治療前后膀胱功能變化術后患者PVR較術前明顯降低，Qmax、BC較術前明顯升高(P< 0.05)，見表1。

表1 手術治療前后膀胱功能變化

2.3 手術前后IEF-5評分比較術后3、6月患者IEF-5評分較術前明顯降低(F=46.988，P< 0.05)，見表2。

表2 手術前后IEF-5評分比較 (分)

2.4 并發癥發生情況術后共有6例出現并發癥，并發癥總發生率12.00%，見表3。

表3 本組患者并發癥發生情況

3 討論

BPH為臨床泌尿外科常見疾病，約有20%患者會選擇手術治療，目前臨床中已有多種微創手術應用于BPH的治療中，1920年TURP首次報道于臨床中以來，被公認為是BPH患者治療的金標準，但對于體積較大的BPH患者多以開放式術式(因其有操作期間不受尿道狹窄等因素的影響的優勢)為主，研究證實開放性手術治療體積較大的前列腺增生患者的臨床療效佳[8]，但也有研究指出對于大體積BPH患者應用開放性手術治療后，患者并發癥發生率高達17.3%，輸血率約7.5%，存在創傷較大、術中出血量多和并發癥多等局限性[9]；而TURP因受手術視野以及操作空間限制，對于體積較大的BPH需先將前列腺以及結石粉碎或切割后方可取出，手術操作較為繁瑣，術后易引發一系列并發癥，TURP在大體積BPH患者治療中也一直存在較大的爭議[10]，對于大體積BPH患者治療方式的選擇仍是目前困擾泌尿外科醫師的難題。

文獻報道，支配陰莖勃起的血管神經叢緊貼前列腺和腹部尿道后外側行走，距離僅數毫米，勃起神經在前列腺部集中于5～7點方向處，一旦術中在5點、7點處將前列腺包膜切穿亦或電灼止血，術后患者出現勃起功能障礙的風險將明顯增加[11]；國內外研究均證實外科手術治療BPH雖能有效緩解患者的臨床癥狀，但同時也會損傷患者膀胱功能[12]。TURP作為BPH患者的治療常規，2011版BPH診斷治療指南上指出TURP主要適用于前列腺體積<80 g的BPH患者，但對于技術熟練的手術操作者則可適當放寬對前列腺體積的限制。本次研究中為入選的大體積BPH患者開展TURP治療，密切觀察手術前后患者膀胱功能、勃起功能變化情況以及手術操作的安全性，研究結果顯示：本組手術時間(95.23±16.58)min，術中出血量(75.06±7.26)ml，住院時間(6.89±2.01)d，較既往文獻報道中的開放性手術的手術時間明顯長，但前者的住院時間顯著短以及術中出血量明顯低，主要是因為開放性手術手術視野不受限制，手術操作較快，但同時造成的手術創傷也較大，而TURP術治療大體積BPH患者時手術視野不夠清晰并且手術操作空間有限，手術操作難度較開放性手術大，因而TURP治療的手術時間較開放性手術的明顯長，但TURP手術創傷較小，表現為術中出血量、住院時間較開放性手術的明顯少和短。PVR、Qmax、BC能夠有效評估患者膀胱功能，IEF-5評分是判斷患者勃起功能的有效量表，本次研究發現術后本組患者的PVR、IEF-5評分較術前明顯降低，Qmax、BC較術前明顯升高，初步證實了TURP與治療大體積BPH患者，對患者膀胱功能、勃起功能有一定影響，因而需熟練掌握TURP手術操作步驟以及禁忌證等相關知識，TURP在大體積BPH患者治療中方可減少對其膀胱功能和勃起功能的影響；此外本研究還發現本組術后并發癥總發生率12.00%，表明TURP在大體積BPH患者治療中并發癥發生率不高，或可成為大體積BPH患者一種安全有效治療方案，與趙力等[13]學者的研究觀點大體相似。

值得注意的是，TURP手術應用于大體積BPH患者中，應由經驗豐富外科醫師(TURP手術例數>300例)操作，并且在TURP手術初始階段，可應用鏟狀電極快速有序將大部分前列腺組織切除，避免切除過深，在確保術野清晰的情況下，盡量降低無菌蒸餾水灌注壓力(<40 cmH2O)。

基于以上分析，TURP在大體積BPH患者治療中有一定積極作用，或可作為大體積BPH患者的一種安全手術術式。但同時我們的研究存在樣本量較少、缺乏隨訪的研究以及未涉及與其他手術的對比研究，未來可進一步展開大樣本多中心的研究。