影響經尿道鈥激光前列腺剜除患者術后發生壓力性尿失禁的危險因素分析

謝曉秀，蔣秀娟，楊方蘭，文方蘭

(三六三醫院，四川 成都 611743)

經尿道前列腺鈥激光剜除術(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)是治療良性前列腺增生的常用手段，有操作簡單、微創、組織損傷小、術中出血少、術后恢復速度快等優勢，報道發現其安全性及剜除效率優于傳統經尿道前列腺電切術及其他激光療法[1，2]。但臨床實踐發現，HoLEP術后壓力性尿失禁發生風險較高。國外部分報道，HoLEP術后尿失禁發生范圍在10%～20%[3，4]，而常規經尿道前列腺電切術則低于5%[5]。而術后尿失禁的發生直接影響前列腺增生患者術后生活質量。故我們對近年來收治的528例行HoLEP治療的前列腺增生患者的臨床資料展開了回顧性分析，旨在明確壓力性尿失禁發生的相關危險因素，為其臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年6月我院收治的458例前列腺增生患者。納入標準：①經直腸指診、直腸影像學檢查及活檢穿刺確診為前列腺增生；②最大尿流速率(Qmax)低于15 ml/s，國際前列腺癥評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)>9分；③有完善體格檢查、影像學檢查及膀胱功能檢查資料；④病例資料完善。排除標準：①尿道狹窄；②有尿道手術史；③神經源性膀胱；④前列腺癌；⑤術前已存在尿失禁；⑥嚴重心肝腎肺功能障礙；⑦嚴重腦血管病；⑧嚴重精神疾病；⑨臨床資料不全者。

1.2 治療方法所有患者均接受HoLEP術治療，喉罩或經口插管全麻，應用100 W非接觸式鈥激光系統，剜除過程鈥激光功率為80～100 W，連續灌洗式電切鏡及配套經皮腎鏡，膀胱截石位，置入電切鏡，識別解剖標識，定位并進入前列腺部，依次剜除中葉、左側葉、右側葉，仔細修整創面后止血，組織粉碎器負壓粉碎并抽吸前列腺組織，送病理檢查，術后留置三腔尿管。

1.3 研究方法收集所有患者臨床資料，包括年齡、基礎疾病、IPSS評分、Qmax、前列腺特異性抗原(Prostate specific antigen，PSA)、前列腺體積、術前是否留置尿管、手術時間、剜除前列腺組織重量、留置尿管時間等。壓力性尿失禁診斷：咳嗽、大笑、噴嚏等腹壓增高條件下尿液不自主外滲，尿動力學篩查充盈性膀胱測壓時腹壓增加、無逼尿肌收縮出現不隨意漏尿[6]。按術后3月內是否發生壓力性尿失禁分為尿失禁組(n=430)與非尿失禁組(n=28)。

1.4 統計學方法SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2分析；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 壓力性尿失禁發生情況本組共納入458例接受HoLEP治療的前列腺增生患者，術后3個月發生壓力性尿失禁28例(其中術后1周尿失禁16例，1個月尿失禁8例，術后3個月尿失禁4例)，壓力性尿失禁發生率為6.11%。

2.2 前列腺增生患者HoLEP術后壓力性尿失禁發生單因素分析尿失禁組與非尿失禁組吸煙比例、合并高血壓比例、術前留置尿管比例、IPSS評分、Qmax、PSA、剜除前列腺組織重量、留置尿管時間等資料對比差異無統計學意義(P> 0.05)，尿失禁組年齡≥70歲、合并糖尿病、前列腺體積≥80 ml、手術時間≥50 min所占比例高于非尿失禁組(P< 0.05)，見表1。

表1 前列腺增生患者HoLEP術后壓力性尿失禁發生單因素分析 [n(%)]

2.3 前列腺增生患者HoLEP術后壓力性尿失禁發生多因素分析年齡、合并糖尿病、前列腺體積、手術時間為導致前列腺增生患者HoLEP術后壓力性尿失禁發生的危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 前列腺增生患者HoLEP術后壓力性尿失禁發生多因素分析

3 討論

國內外文獻報道，前列腺增生患者HoLEP術后壓力性尿失禁發生率超過10%[7，8]，影響患者生活質量。本研究共納入醫院近3年收治的458例接受HoLEP術患者，其中28例術后3個月出現壓力性尿失禁，發生率為6.11%，略低于上述報道結果，分析原因主要為：①HoLEP技術不斷成熟，術中患者尿道括約肌誤傷少，對排尿控尿影響小；②本研究前列腺增生尚未納入年齡>80歲群體，可能對統計結果產生影響；③樣本量少，可能存在統計學偏倚。HoLEP術后尿失禁以壓力性居多，因剜除組織堵塞尿道所致充盈性或括約肌重度損傷所致急性尿失禁相對少見[9，10]。楊博宇等[11]報道，HoLEP術后壓力性尿失禁多在術后1個月內出現，1年以上尿失禁病例極低。本研究所統計壓力性尿失禁病例多在術后1個月內出現，極少部分維持至術后1年，與上述結論相似。

目前臨床上對HoLEP術后壓力性尿失禁發生的影響因素研究較少。主流觀點認為前列腺增生前列腺切除術后控尿功能與括約肌收縮張力及膀胱內壓平衡有關[12]。一般膀胱順應性正常，尿量處于正常范圍內時尿失禁發生風險較低，當膀胱內壓超過尿道阻力時則尿失禁發生風險上升[13]。依據解剖學理論，男性膀胱頸口尿道環形及尿道外括約肌均參與排尿控制過程。本研究根據早期研究結果納入年齡、合并癥、術前留置尿管、膀胱功能、手術情況等作為影響因子進行單因素及多因素分析，結果發現，高齡、合并糖尿病、前列腺體積、手術時間均為HoLEP術后壓力性尿失禁發生的危險因素，分析高齡患者壓力性尿失禁發生的原因主要為：隨年齡的增加，患者尿道括約肌組織逐漸松散、脆弱，呈年齡性退化，加之受手術鏡鞘牽拉及術中擠壓括約肌等影響，造成暫時性括約肌功能受損，引起尿失禁。糖尿病對膀胱功能的影響目前尚無確切依據，我們發現合并糖尿病患者術后壓力性尿失禁發生率較高，推測糖尿病可能通過應激或其他機制影響膀胱或括約肌相關功能，尚待進一步研究證實。

有學者認為，手術時間與前列腺切除術后壓力性尿失禁的發生無關。我們發現手術時間延長、前列腺體積均與壓力性尿失禁發生有關，與上述結論存在差異，一方面可能與該研究混雜因素居多，另一方面推測可能因為：理論上前列腺體積越大，患者括約肌受壓及松散程度越高，所需手術剜除時間越長，腺體完全切除后，括約肌通常無法在較短時間內恢復至正常長度，故對術后排尿功能產生影響。目前對HoLEP術后壓力性尿失禁的預防及治療主要圍繞提肛肌訓練、電刺激、生物反饋訓練及M受體類阻滯藥物等展開，為改善前列腺增生患者生活質量，我們主張圍術期指導患者，尤其是高齡、合并糖尿病、前列腺體積較大的前列腺增生患者展開提肛肌訓練，積極控制血糖，旨在降低壓力性尿失禁發生風險；同時對術后已出現壓力性尿失禁的患者積極給予對癥處理或輔助藥物治療，改善術后控尿功能，提升其生活質量。