右美托咪定不同給藥途徑聯合股神經阻滯用于膝關節鏡日間手術后的鎮痛

魏雙雙

(四川省彭州市人民醫院麻醉科，四川 彭州 611930)

近年來日間手術發展迅速，因其具有住院周期短、周轉快等特點，要求我們使用安全、簡單、有效、不影響術后恢復的鎮痛方法。超聲引導下的神經阻滯具有鎮痛良好同時又避免了全身用藥所引發的副反應。長效的羅哌卡因成了較好的選擇，但是濃度過高會影響患者的肌力，影響患者早期的功能鍛煉；濃度過低鎮痛效果不好且不持久，復合用藥成為較好的選擇。右美托咪定作為佐劑應用于神經周圍，屬于超說明書使用，但有研究表明其復合羅哌卡因行超聲引導下的神經阻滯能不僅能起到良好的療效，還能縮短神經阻滯起效的時間[1，2]。近期也有研究表明，靜脈使用右美托咪定復合臂叢神經阻滯也能延長其鎮痛時間[3]，但在股神經阻滯中尚無過多研究。本次研究旨在觀察右美托咪定在膝關節鏡術后鎮痛中更為合適的給藥方式，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院在2017年5月至2019年6月行關節鏡手術的患者75例，其中半月板成形術22例、關節腔清理術30例、半月板修復術15例、游離體提取出術8例。納入標準：均為進行單側膝關節鏡手術患者，ASA 1～2級，年齡25～70歲，BMI 18～30 kg/m2，頭腦清晰、理解力正常。排除標準：妊娠、哺乳狀態；有精神相關疾病；穿刺部位感染、凝血功能異常、既往有心、肝、肺、腎、腦血管疾病、高血壓、竇緩，暈厥史等。按照隨機數字表法分為A、B、C三組各25例。經本院倫理委員會批準并與患者及其家屬簽署知情同意書，并對患者進行系統的培訓。最后有62例患者符合此次觀察，三組患者的一般情況、手術時長、蘇醒時間差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 三組患者一般情況、手術時間、蘇醒時長的比較

1.2 方法患者入室后建立靜脈通道，立即連接監護儀、BIS。A組使用0.15%的羅哌卡因30 ml行患側股神經阻滯，生理鹽水50 ml泵注；B組使用的0.15%的羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg共30 ml行患側股神經阻滯，生理鹽水50 ml泵注；C組使用0.15%的羅哌卡因30 ml行患側股神經阻滯，0.5 μg/kg的右美托咪定50 ml泵注。三組患者的股神經阻滯均在超聲引導下由同一經驗豐富的麻醉醫生獨立完成。待鎮痛效果出現(手術區域使用針刺皮膚無痛感)后，使用舒芬太尼、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫胺進行麻醉誘導之后插入喉罩，之后使用瑞芬太尼、七氟醚作麻醉維持。在手術結束前半小時靜脈使用托烷司瓊5 mg、地塞米松5 mg預防惡心嘔吐，不使用拮抗劑的狀態下患者自主呼吸頻率恢復、潮氣量正常、患者意識完全清醒的狀態下拔除喉罩。入恢復室觀察半小時左右，達到送回標準后送返病房。股神經阻滯鎮痛效果不良者排除本次觀察。記錄患者在術后2、5、9、12、16、20時點靜息與屈膝運動的VAS評分，當VAS>4分時，使用靜脈注射地佐辛5 mg作為補救；SBP低于80 mmHg或其下降幅度超過基礎值的30%或MAP值下降超過基礎值20%，定義為低血壓，應用麻黃堿酌情推注；SBP大于160 mmHg或上升幅度超過基礎值20%則定義為高血壓，可使用硝酸甘油酌情推注；HR≤50次/分則定義為心動過緩，酌情使用阿托品推注。

1.3 觀察指標記錄手術時長、患者術后蘇醒時長，對各組患者的股四頭肌肌力進行術前1 h和術后2、5、9、12、16、20 h的評估，采用徒手肌力評定法[4]，0級肌肉無收縮，5級能在抵抗較大阻力的情況下移動肢體。鎮痛效果采用視覺模擬量表(VAS)進行評價，0分完全無痛感，10分是無法忍受的劇烈疼痛。記錄患者在術后2、5、9、12、16、20時點靜息與屈膝運動的VAS評分，記錄術后出現惡心嘔吐、頭暈頭疼、疲乏、心動過緩高血壓、低血壓等并發癥的發生情況，記錄地佐辛使用的例數。

1.4 統計學方法統計學處理使用SPSS 16.0統計軟件。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，使用t檢驗；偏態分布計量資料使用中位數M(Q25，Q75)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者股四頭肌肌力的比較各組股四頭肌肌力在術后2、5、9 h均有不同程度的股四頭肌肌力減弱，各組與術前1 h、術后12、16、20 h比較，差異有統計學意義(P< 0.05)，但組間比較差異無統計學意義，術后12 h肌力基本恢復正常，見表2。

表2 三組股四頭肌肌力的比較 (級)

a與術前1 h比較，P< 0.05

2.2 三組各時點VAS評分、Ramsay評分的比較

三組在術后2、5 h，各組VAS評分差異無統計學意義，B、C組術后9、12、16、20 h的VAS評分、Ramsay評分低于A組(P< 0.05)，B、C組間比較差異無統計學意義，見表3。

2.3 三組患者術后不良反應發生例數、鎮痛補救例數的比較三組術后發生惡心嘔吐、頭疼、乏力、高血壓等不良反應的例數比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；而B、C組低血壓、心動過緩的例數多于A組，差異有統計學意義(P< 0.05)，但通過單次對癥處理之后，生命體征可迅速恢復正常，患者未訴任何不適，故無臨床意義。B、C組使用地佐辛補救鎮痛的例數少于A組(P< 0.05)，B、C組組間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表3 三組各時點VAS評分、Ramsay評分的比較 (分)

a與B、C組相比較，P< 0.05

表4 三組患者術后不良反應發生例數、鎮痛補救例數 [n(%)]

a與A組比較，P< 0.05

3 討論

本次研究結果顯示，使用0.15%的羅哌卡因行股神經阻滯，可造成股四頭肌肌力的短暫減退，但不影響患者的術后功能鍛煉；右美托咪定不管是通過作用于神經周圍，還是靜脈使用，都能夠有效延長股神經阻滯的鎮痛時間，而兩者在延長鎮痛時長上，差異無統計學意義(P> 0.05)，兩者均不增加不良反應的發生率。

膝關節鏡手術作為日益增多的日間手術之一，良好的術后鎮痛，可推動患者盡早開始功能鍛煉，預防關節腔的粘連，這將直接關系到患者的預后。超聲引導下的股神經阻滯備受麻醉醫生的青睞，但股神經除了支配膝關節部位的感覺神經外，還支配大腿前群肌肉的運動功能。羅哌卡因具有感覺與運動分離的特性，但是濃度過高依然會造成股四頭肌肌力的減退，從而影響患者的早期功能鍛煉。有研究表明，使用0.2%～0.25%濃度的羅哌卡因可對股神經阻滯時長達24小時之久，并且可使股四頭肌肌力減退2～3級[4]，所以本次研究選擇了更低的濃度。右美托咪定是咪唑類的衍生物，具有高效性和高選擇性，通過激動α2受體發揮鎮痛作用，還可以通過激動藍斑核α2受體、激動內源性促睡眠通路，產生的鎮靜催眠作用，把患者維持在可被外界刺激和語言喚醒的非快動眼自然睡眠狀態，并且不會產生呼吸抑制，另外，它還有降低應激反應、抗焦慮、利尿、抗寒戰、抑制唾液分泌、穩定血流動力學等作用[5]。右美托咪定作為佐劑使用在神經周圍，雖然是超說明書使用，但早已被麻醉醫生們深入而廣泛的應用于臨床[1～3]。Vorobeichik把右美作為佐劑復合羅哌卡因應用于臂叢神經周圍，出現了鎮痛時間的延長，減少了鎮痛補救藥物的使用量和次數，且沒有患者出現任何的神經后遺癥[6]。Andersen在健康志愿者中，使用右美托咪定復合羅哌卡因行雙側的隱神經阻滯，其鎮痛時間相比于對側單獨使用羅哌卡因長2小時之上[7]。Abdallah的研究發現右美托咪定通過靜脈給藥同樣也會延長臂叢神經阻滯的時間[3]。張盼盼在肋間用右美托咪定作為神經佐劑與羅哌卡因行肋間神經阻滯，其鎮痛時間雖較靜脈使用延長一個小時左右，但差異無統計學意義[8]。這與本次研究結果相似。右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑，在股神經阻滯中，靜脈使用可以代替神經周圍使用，避免了超說明書使用的潛在風險，同時也說明右美托咪定可能是通過多種機制起作用的。

右美托咪不管是在神經周圍用藥還是靜脈用藥，都會有低血壓、心動過緩的出現，且與其使用劑量成正相關性，故仍需要引起重視，并且可以使用阿托品、麻黃堿對癥處理，有研究表明0.5 μg/kg的右美托咪定，不僅能發揮良好的效果，又能降低低血壓和心動過緩的發生率[9]。

右美托咪定不僅可以增強羅哌卡因的鎮痛作用，又帶來了一定程度的鎮靜作用，會使患者心態平靜，更愿意早期下床活動。雖然兩組患者在術后9小時內，都有股四頭肌肌力的輕微減退，但是膝關節鏡手術的患者功能鍛煉一般是在術后12小時以后，所以行超聲引導下的股神經阻滯是可行有效的。

綜上所述，靜脈或者神經周圍使用右美托咪定復合羅哌卡因的股神經阻滯，能同等程度的延長其鎮痛時間，給膝關節鏡手術患者提供更長時間、更滿意的術后鎮痛，可給臨床用藥提供參考。本次研究的不足之處在于未統計開始使用補救藥物的時間，以及各組使用補救鎮痛藥物的總量。