前內(nèi)側(cè)入路與后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)后踝骨折的療效評(píng)價(jià)

周 強(qiáng)，劉煊文，侯偉光，丁小川，張 強(qiáng)，李寧遠(yuǎn)，強(qiáng) 喆，劉德敏，陳 丹

(三六三醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到外界的扭力、牽拉或撞擊均能造成骨折[1]。后踝骨折常累及關(guān)節(jié)面，造成軟骨損傷，應(yīng)以固定復(fù)位，同時(shí)修復(fù)軟骨為主進(jìn)行治療[2]。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位是臨床上經(jīng)常采用的方式，但常用的后外側(cè)入路方式由于患處暴露不充分，骨折塊未能有效固定，造成距骨向后外側(cè)移位致半脫位，復(fù)位固定內(nèi)踝會(huì)造成極大不便[3]。前內(nèi)側(cè)入路方式可以安全、清晰地顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折塊及脛距關(guān)節(jié)面，便于直觀地骨折處進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)于關(guān)節(jié)上已經(jīng)存在的軟骨損傷，下脛腓前韌帶損傷同一切口同時(shí)處理，操作簡(jiǎn)便，有助患者預(yù)后[4]。本文探討采取兩種不同入路手術(shù)的患者治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法與資料

1.1 一般資料2010年12月至2018年12月我院收治的90例后踝骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診為后踝骨折，骨折移位大于2 mm；已經(jīng)對(duì)骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定；閉合性損傷；完整的病例資料及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭凊钻P(guān)節(jié)骨折；合并其他足部骨折脫位。術(shù)中行前內(nèi)側(cè)入路為A組(42例)、后外側(cè)入路為B組(48例)，兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前處理：外敷冰袋24 h，抬高患肢15°～20°；用牽引錘進(jìn)行跟骨牽引；150 ml甘露醇加壓靜脈滴注，2次/天；口服地奧司明片，0.9 g/次，2次/天。待患者后踝腫脹消退，出現(xiàn)皮紋特征后進(jìn)行手術(shù)，兩組均采取全麻。

A組：仰臥位，采用前內(nèi)側(cè)切口，切口始于內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)以上6 cm，到踝關(guān)節(jié)水平后弧形斜向后1 cm為止。從切口查看骨折部位，清理殘留血腫和骨塊，復(fù)位情況良好則直接置入空心釘導(dǎo)針給予固定。最后清理術(shù)野并縫合。B組：側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，在緊鄰腓骨遠(yuǎn)端的后緣做一縱向切口8～10 cm，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)暴露后外踝，復(fù)位固定情況同A組。手術(shù)過(guò)程中，利用X射線(xiàn)片確認(rèn)復(fù)位情況。最后清理并縫合。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

術(shù)后處理：靜脈滴注甘露醇，手術(shù)當(dāng)日起行足趾屈伸練習(xí)，患肢需熱敷，未給予石膏固定患者，術(shù)后3 d開(kāi)始練習(xí)踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能。術(shù)后2周、1、3、6、12個(gè)月門(mén)診定期復(fù)查隨訪患者，評(píng)估術(shù)區(qū)切口、骨折愈合及踝關(guān)節(jié)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括有無(wú)皮膚壞死、竇道形成、骨折再次移位、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。

1.3 指標(biāo)觀察①手術(shù)情況。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中耗時(shí)、出血情況及住院時(shí)間；②術(shù)后情況。術(shù)后恢復(fù)、完全負(fù)重時(shí)間和AOFAS評(píng)分[5]；③術(shù)后并發(fā)癥率；④術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)功能按照Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，90～100、75～89、50～74、<50分分別對(duì)應(yīng)優(yōu)、良、可、差；⑤治療前后MMSE評(píng)分。對(duì)兩組患者從心理和生理狀態(tài)、周?chē)h(huán)境、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系的角度評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均少于B組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后情況比較術(shù)后A組AOFAS評(píng)分高于B組，骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間短于B組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較

2.3 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較兩組術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能比較 (n)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(χ2=4.085，P< 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較 (n)

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量比較兩組治療后MMSE評(píng)分高于治療前，且A組MMSE評(píng)分高于B組(P< 0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

3 討論

踝關(guān)節(jié)在正常行走中承受超身體重量5倍的負(fù)載，是人體負(fù)重的軸性關(guān)節(jié)[5，6]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到外界的扭力，產(chǎn)生外旋或外展位時(shí)，距骨產(chǎn)生異常活動(dòng)，導(dǎo)致骨折，同時(shí)，牽拉導(dǎo)致的撕脫骨折，或遭受撞擊而致。踝關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜且功能多，所以利用手術(shù)復(fù)位與固定直接關(guān)系到踝關(guān)節(jié)的治療[7]。踝部骨折占全身骨折不到4%，青壯年極易發(fā)生。目前同時(shí)伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折占比約40%，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折伴隨后踝骨折時(shí)，患者隨之多發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所以，采取一種安全有效的手術(shù)方法對(duì)后踝部位恢復(fù)是大勢(shì)所趨[8]。

后踝部位的骨折容易對(duì)關(guān)節(jié)面造成不良影響，如軟骨損傷，畸形愈合等可導(dǎo)致早期關(guān)節(jié)退變的發(fā)生，治療應(yīng)以及時(shí)牢固的固定，同時(shí)修復(fù)軟骨，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對(duì)于關(guān)節(jié)上已經(jīng)存在的軟骨損傷，下脛腓前韌帶損傷同一切口同時(shí)處理[9]。臨床常用外側(cè)入路，缺陷是對(duì)患處的暴露不夠充分，如果后踝骨折塊未能有效固定，易導(dǎo)致距骨向后外側(cè)移位致半脫位，復(fù)位固定內(nèi)踝會(huì)造成極大不便，且骨折伴有前足，距骨，下脛腓前韌帶損傷時(shí)則無(wú)法用后外側(cè)入路治療[10]。戴利明等[11]研究發(fā)現(xiàn)，骨折處累及關(guān)節(jié)面占比10%，內(nèi)外踝骨折仍存在大于1 mm的移位時(shí)，采取復(fù)位固定的手段，通常有下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)者利用3層皮質(zhì)位螺釘固定，并建議術(shù)后12周內(nèi)取出。前內(nèi)側(cè)入路方式可以安全、清晰地顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折塊及脛距關(guān)節(jié)面，能夠在直視下對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)于關(guān)節(jié)上已經(jīng)存在的軟骨損傷，下脛腓前韌帶損傷同一切口同時(shí)處理，操作簡(jiǎn)便，同時(shí)采取得當(dāng)?shù)姆绞焦潭ɡ喂蘙12]。

A組手術(shù)耗時(shí)更短，且出血量更少，推測(cè)原因是內(nèi)側(cè)入路令骨折處暴露充分，且入路造成的創(chuàng)面更小，破壞的局部軟組織少，利于清理患處和復(fù)位。張黎明等[13]指出骨折處累及關(guān)節(jié)面占比30%，會(huì)使踝關(guān)節(jié)向后產(chǎn)生移位，是造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素，同時(shí)后踝骨折會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的負(fù)重，采用前內(nèi)側(cè)入路復(fù)位取得良好的療效。與B組相比，A組患者痊愈、完全負(fù)重時(shí)間更短、AOFAS評(píng)分更高，推測(cè)是因?yàn)榍皟?nèi)側(cè)入路方式創(chuàng)面小，破壞的局部軟組織少，可以安全、清晰地顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折塊及胚距關(guān)節(jié)面，對(duì)骨折處復(fù)位固定效果好，所以A組患者術(shù)后恢復(fù)更快。阮傳江等[14]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)根據(jù)不同骨折分型選擇合理的治療方法，內(nèi)側(cè)入路利于骨折患者的恢復(fù)與復(fù)位。

謝建新等[15]通過(guò)對(duì)后踝骨折患者的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，有一些患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥如切口感染等，推測(cè)可能與手術(shù)方式和術(shù)后護(hù)理有關(guān)。本研究中，兩組術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率比較無(wú)差異。但A組術(shù)后并發(fā)癥率更低，說(shuō)明前內(nèi)側(cè)入路可減少如切口感染等術(shù)后并發(fā)癥，提示術(shù)后并發(fā)癥不同入路方式的創(chuàng)面及療效相關(guān)。孫彥平等[16]研究也說(shuō)明了前內(nèi)側(cè)入路不僅可以減小創(chuàng)面，還可以清晰地顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折塊及胚距關(guān)節(jié)面，利于減少術(shù)后并發(fā)癥。邢艷輝[17]通過(guò)術(shù)后12個(gè)月的隨訪，闡明了入路與生活質(zhì)量之間的聯(lián)系。與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，治療后踝骨折，采取前內(nèi)側(cè)入路可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加快痊愈速度，同時(shí)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，并提高患者生活質(zhì)量。