COVID-19疫情期間失眠障礙的管理

中國醫師協會神經內科醫師分會睡眠學組

王 贊1，詹淑琴2執筆，宿長軍3，趙忠新4審校

2019新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease，COVID-19)于2019年12月下旬被首次發現，并于2019年12月31日在中國武漢被首次報道，后病例數量呈指數增長。1個月內報告的病例數超過了嚴重急性呼吸系統綜合征(sever acute respiratory syndrome，SARS)[1]，迅速蔓延至全國乃至全球。1月30日世界衛生組織(WHO)將COVID-19列為國際公共衛生緊急事件[2]。

COVID-19除了軀體器官、系統損害外，其作為一種應激事件，還可造成情緒、行為及軀體癥狀等[3]。一般將應激后的全身反應分為三個階段：第一階段為警覺期(alarm stage)，該期出現迅速，但持續時間短；第二階段為抵抗期(resisitance stage)，即機體適應階段，此期持續時間長，是應激的主要表現過程；第三階段為衰竭期(exhaustion stage)，當應激原刺激強度過大或作用時間過長的情況下可誘發此期[4]。Liu等[5]通過在線心理健康調查對COVID-19期間1563名醫護人員進行評估，顯示抑郁、焦慮、失眠和應激癥狀的檢出率分別高達50.7%、44.7%、36.1%和73.4%，疫情情況下，失眠及情緒障礙的發病率明顯增加，同時加重原有失眠障礙的嚴重性及救治和康復，本文主要針對疫情期間的失眠障礙的管理進行總結和綜述。

1 疫情期間失眠障礙的管理

失眠是一種常見的睡眠障礙，其特征在于入睡困難、睡眠維持困難或早醒[6]，其患病率為10%～22%[7]。抑郁、焦慮和應激是失眠的常見原因[8]。失眠可導致心血管疾病、內分泌疾病及認知功能受損等[6]。COVID-19疫情對人們的 生活作息、身體健康及精神心理產生不同程度的影響，對慢性失眠患者的影響可能更大。

1.1 疫情相關失眠障礙常見類型

1.1.1 慢性失眠障礙加重型

慢性失眠障礙(chronic insomnia disorder，CID)是指頻繁而持續的睡眠起始和維持困難，導致個體對于睡眠時間和質量不滿足，并存在白天覺醒期間的功能受損，時間持續半年以上。入睡困難或經常淺睡的患者若遇到應激情況更容易發生慢性失眠。既往存在慢性失眠患者遇到新冠肺炎感染及/或疫情相關的應激情況則會使其原有失眠癥狀加重。

1.1.2 短期失眠障礙型

短期失眠障礙(short-term insomnia disorder，STID)又稱適應性失眠、急性失眠。它是指頻度和持續時間不滿足慢性失眠的標準，但有顯著日間功能損害和臨床關注需求的失眠。通常與應激、沖突或引起情緒明顯波動的心理和環境變化相關，其基本特征為短期睡眠起始困難和維持困難，并導致對睡眠不滿意感[9]。COVID-19屬嚴重急性呼吸道傳染病，其作為一種應激事件，可對包括醫護人員在內的社會各階層人員造成影響，對COVID-19相關問題的過度關注可能引發焦慮、抑郁等負性情緒，出現以入睡困難及感覺自身睡眠質量差為主的短時失眠。

1.1.3 晝夜節律失調型

晝夜節律失調相關型失眠障礙是指內源性晝夜節律與外部環境間不同步所引起的各種睡眠覺醒障礙，其包括睡眠覺醒時相延遲障礙、睡眠覺醒時相提前障礙、非24 h睡眠覺醒節律障礙、不規律睡眠覺醒節律障礙、倒班工作睡眠覺醒障礙等，疫情期間醫護人員夜班、倒班、睡眠時間不足等更易出現晝夜節律失調，此外，一些居家人員熬夜看劇、生活作息不規律等也會出現睡眠時相延遲障礙導致失眠，表現為入睡困難、睡眠維持困難及日間睡眠增多。

1.1.4 失眠障礙伴焦慮抑郁型

COVID-19這一突發應激性事件對社會各階層人員的生理和心理均造成不同程度的影響，人們開始出現各式各樣的心理和精神問題，包括焦慮、抑郁、憤怒、記憶力減退等，也可能出現強迫、甚至壓力相關的軀體癥狀，如頭暈、頭痛、惡心等，失眠患者可能更易出現上述癥狀。Huang 等[10]采用焦慮自評量表(SAS)和創傷后應激障礙自評量表(PCL-C)對230名一線醫務人員的健康狀況進行調查醫務人員焦慮發生率為23.04%，其中，重度焦慮、中度焦慮和輕度焦慮的發生率分別為2.17%、4.78%和16.09%，女性醫務人員的焦慮發生率高于男性，這些情緒因素又誘發失眠或加重原有的慢性失眠。

1.2 失眠障礙的治療

在選擇治療失眠障礙之前，要詳細了解患者失眠障礙的原因、表現形式、是否存在其他疾病、合并用藥及藥物獲益與風險等。

1.2.1 慢性失眠障礙加重型的治療

1.2.1.1 非藥物治療

失眠的非藥物治療主要包括睡眠衛生教育(Sleep Hygiene Education)、松弛療法(Relaxation Training)、刺激控制療法(Stimulus control therapy)、睡眠限制療法(Sleep Restriction Therapy)、認知療法(Cognitive Therapy)和認知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)，其中CBT-I是認知治療和行為治療(睡眠限制、刺激控制)的組合。

睡眠衛生教育的主要內容包括：(1)睡前4～6 h內避免接觸咖啡、濃茶或吸煙等興奮性物質；(2)睡前3 h不要飲酒，特別是不能利用酒精幫助入睡；(3)每日規律安排適度的體育鍛煉30 min 以上，睡前3～4 h內應避免劇烈運動；(4)睡前不宜暴飲暴食或進食不易消化的食物；(5)睡前1 h內不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書刊和影視節目；(6)臥室環境應安靜、舒適，保持適宜的光線及溫度；(7)保持規律的作息時間[11]。居家或住院患者應避免日間打盹，將生物鐘調整到與醫護治療時間相對應。松弛療法包括漸進式肌肉放松、生物反饋、冥想、催眠和意向訓練，鼓勵患者在白天和傍晚練習放松技巧，其可減少身體和精神上的興奮，最好與其他治療措施結合使用。

刺激控制療法是一種強制性治療，將日間活動和夜間睡眠環境之間進行區分[11]。只有晚上有睡意或到了規定的睡眠時間再上床休息。若上床后30 min無法入睡，應離開臥室直至有困意時再上床，若仍無睡意，應再次離開床。

睡眠限制療法是根據患者前1 w的睡眠狀況設置總的睡眠時間(不少于5 h)。規定患者的起床時間，根據起床時間，設置上床時間，按85%的睡眠效率設置上床時間。如果白天患者小睡和午睡，則夜晚要除去白天的臥床時間；根據患者的睡眠日記，若患者的睡眠效率達到85%，可以每周增加15～20 min的總臥床時間。睡眠限制療法在早期執行時患者可能會出現一些不良反應，如日間困倦感增強、注意力下降等，但這些癥狀會隨著治療時間的延長慢慢改善。

認知療法需使患者自我認識到對睡眠的消極思考會增加喚醒閾值。在傍晚留出15～20 min 的時間寫下問題，為第2天制定計劃，并解決夜間可能出現的任何顧慮。進行“我已經解決了這個問題”自我暗示。另一種認知療法是盡量保持清醒，從而加強睡眠驅動力。此外，還有光照療法(中午室外光照或藍光機器光照30～45 min)、物理療法(重復經顱磁刺激和經顱電刺激)和運動療法(每周5次30 min中等以上強度的有氧運動)。

1.2.1.2 藥物治療

褪黑素受體激動劑雷美替胺、阿戈美拉汀屬于褪黑素MTl和MT2受體激動劑，具有內源性褪黑激素特征，其能夠縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節律失調性睡眠覺醒障礙[11，14]，對早醒可能無效，臨床應用過程中注意其肝損害及骨髓抑制等副作用。

慢性失眠患者常伴有抑郁癥狀，部分抗抑郁藥具有鎮靜作用，常用于失眠伴抑郁、焦慮的治療，如曲唑酮﹑氟伏沙明﹑米氮平和小劑量多塞平等[11]。

目前，中藥已被廣泛用于治療失眠癥，主要通過辨證施治，如烏靈膠囊，其常用于改善焦慮、抑郁癥狀及睡眠障礙[15]，其可增加興奮神經遞質谷氨酸和抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)在中樞神經系統的含量，保護大腦的生理功能，還可以增強谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase，GAD)的活性，增加GABA合成，同時其可以提高GABA 受體結合活性[16]。此外，烏靈膠囊還具有較好的抗抑郁作用，其通過改善神經遞質異常釋放、降低炎性反應、減少氧化應激損傷、修復DNA損傷等多個靶點起到抗抑郁作用[17]。

1.2.2 晝夜節律失調型治療

晝夜節律失調型睡眠覺醒障礙預防及治療需要多方法聯合使用。最有效的治療是采用多種方法盡快重置晝夜節律，同時進行必要的藥物治療。第一應進行睡眠健康教育，改進睡眠衛生，避免不良衛生習慣對睡眠覺醒晝夜節律的影響。第二應用時間療法，進行睡眠時間調整。第三應重置生物時鐘，包括定時光照、定時服用褪黑激素、定時運動等。第四應按需服用催眠藥物及促覺醒藥物，催眠藥主要用于改善夜班工作者的日間睡眠和治療時差導致的失眠，促覺醒藥可提高患者日間的警覺性，但必須權衡用藥的風險[9]。

1.2.3 短期失眠障礙型治療

該類患者常常合并應激、焦慮及抑郁，建議采用非藥物治療、心理治療同時，必要時可應用鎮靜催眠藥物及抗抑郁藥物。

1.2.4 失眠障礙伴焦慮抑郁型治療

建議采用非藥物治療、心理治療同時，必要時可應用BZDs和Non-BZDs類鎮靜催眠藥物及抗焦慮抑郁藥物(曲唑酮﹑氟伏沙明﹑米氮平和小劑量多塞平等)。

1.3 特殊類型失眠患者的藥物治療

1.3.1 老年患者

失眠是老年人最常見的睡眠障礙之一[18]，其患病率為30%～48%[19]。老年患者一般病程較長，深睡眠時間短，病情易反復，常伴有焦慮、抑郁情緒。長期失眠引起多臟器功能紊亂和機體免疫功能下降，并與高血壓、糖尿病、冠心病以及一些精神疾病存在一定相關性[20]。對于老年患者，首選非藥物治療[21]，CBT-I作為一線治療方法[22]。藥物治療首選Non-BZDs或褪黑素受體激動劑，且需從小劑量開始短期應用或采用間歇療法[20]。

1.3.2 妊娠及哺乳期患者

睡眠障礙在妊娠期及哺乳期很常見，其可導致不良妊娠結局，如圍產期抑郁、妊娠糖尿病、先兆子癇[23]、早產[24]、產后焦慮[25]和抑郁等[26]。非藥物干預應優先選擇，但其效果欠佳。用藥對臨床醫生是個挑戰。藥物對胎兒和母乳的潛在毒性及可能需要改變劑量的藥代動力學參數的變化尚不明確。目前抗組胺藥在妊娠期應用，但很少有研究證實其在人體內的安全性[27]。唑吡坦和右佐匹克隆可以在緊急情況下應用。

1.3.3 圍絕經期和絕經期患者

失眠是圍絕經期和絕經期患者婦女的普遍問題。睡眠障礙除了與壓力和健康相關的生活方式相關外，還與血管舒縮和心理癥狀密切相關。圍絕經期和絕經期患者常伴有抑郁。建議必要時根據癥狀和激素水平予以絕經期激素治療[28]。

1.3.4 伴有呼吸系統疾病的患者

失眠與呼吸系統疾病互為因果。對于失眠合并呼吸系統疾病的患者，在用藥方面應慎重。研究表明CBT-I可有效治療呼吸系統疾病患者的失眠癥[29]。在治療期間和治療后，失眠癥狀、整體失眠嚴重程度和日間功能指標都有顯著改善。失眠伴呼吸系統疾病患者在藥物治療方面需慎重，高碳酸血癥明顯的COPD 加重期以及限制性通氣功能障礙失代償的患者禁用BZDs，non-BZDs唑吡坦、佐匹克隆及右佐匹克隆可用于治療穩定期輕中度COPD 患者，但應密切觀察呼吸狀況。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者。

1.3.5 共病精神障礙患者

失眠在精神障礙患者中是一種常見但常被忽視的癥狀或共病，高達80%的精神障礙患者會出現失眠癥狀[30]。睡眠障礙與精神障礙嚴重程度和臨床預后相關[31]。研究表明精神分裂癥患者多巴胺D2受體過度激活，其可導致失眠癥[32]。因此阻斷多巴胺D2受體的抗精神病藥物通常能緩解精神分裂癥和失眠相關癥狀[33]，可以與Non-BZDs和CBT-I聯合應用。

1.3.6 神經退行性疾病患者

失眠是許多神經退行性疾病的常見癥狀，它也是阿爾茨海默病和帕金森病等神經退行性疾病的危險因素。失眠與神經退行性疾病有著復雜的雙向關系[34]。阿爾茨海默病導致睡眠碎片化，相關治療藥物也可能導致睡眠紊亂，而睡眠不足導致β-淀粉樣蛋白和高磷酸化，Tau蛋白在人腦中沉積增加，進而導致阿爾茨海默病[35]。失眠還通過增加抑郁、高血壓、糖尿病和肥胖等危險因素間接增加癡呆的風險[36，37]。有研究表明佐匹克隆和褪黑激素受體激動劑對失眠合并帕金森患者的臨床癥狀有改善[38]。

1.4 疫情期間失眠患者用藥注意事項

1.5 疫情期間的心理問題干預與防護

疫情期間應重視心理問題的干預與防護。目前將新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響人群分為四級。第一級人群：新型冠狀病毒感染的肺炎確診患者(住院治療的重癥及以上患者)、疫情防控一線醫護人員、疾控人員和管理人員等；第二級人群：居家隔離的輕癥患者(密切接觸者、疑似患者)，到醫院就診的發熱患者；第三級人群：與第一級、第二級人群有關的人，如家屬、同事、朋友，參加疫情應對的后方救援者，如現場指揮、組織管理人員、志愿者等；第四級人群：受疫情防控措施影響的疫區相關人群、易感人群、普通公眾。

對于一線工作人員，在參與救援前應進行心理干預培訓，正確認識自己、認識疫情。同時需要建立社會支持系統，盡量保持與家人和外界聯絡、交流。與同伴互相鼓勵，互相幫助，互相肯定。合理排班，安排適宜的放松和休息，保證充分的睡眠和飲食。如出現失眠、焦慮、悲傷等負面情緒時，可尋求專業的心理危機干預或心理健康服務，可撥打心理援助熱線或進行線上心理服務。如已發生應激癥狀，應當及時調整工作崗位，尋求專業人員幫助。

對于確診或疑似感染人群，應該關注疫情，了解政府有關確診或疑似患者的補救政策，以積極的心態去面對疫情，同時了解并接受現狀，理解我們此刻的情緒反應屬于應激反應，坦然面對并接受自己的感受，不必刻意強迫自己否認這些消極情緒，用適當的方法發泄和處理消極情緒。保持與外界的社會聯系，可以通過電話、網絡與家人朋友保持語音、視頻聯系，相互鼓勵。病友之間建立在線的互助關系，即使在隔離的空間，也可以給予病友們主動的關心和支持，保持對他人的關懷，能夠幫助自己減弱恐懼。通過電話或面對面尋求專業心理工作者的幫助。

易感群眾和普通群眾可通過網絡、新聞等途徑適度關心疫情，遠離應激源，積極建立人際溝通，不歧視患病及疑似人群，維持良好規律的生活方式，如出現負面情緒時適當尋求專業幫助，積極應對，消除恐懼，科學防范[39]。

2 總 結

失眠癥是一種復雜的疾病，建議疫情期間進行良好的自我管理，定期與醫生進行線上咨詢溝通，同時應預防及治療疫情期間的心理問題，必要時采取藥物治療，實現疫情期間失眠障礙的良好控制。

附第二屆中國醫師協會神經內科醫師分會睡眠學組名單：宿長軍(空軍軍醫大學唐都醫院)；薛蓉(天津醫科大學總醫院)；詹淑琴(首都醫科大學宣武醫院)；王贊(吉林大學白求恩第一醫院)；吳惠涓(海軍軍醫大學長征醫院)；陳貴海(南方醫科大學巢湖醫院)；鄧麗影(南昌大學第二附屬醫院)；王潔(山西醫科大學第一醫院)；王偉文(成都市第六人民醫院)；廖遠高(郴州市第一人民醫院)；黃顏(北京協和醫院)；高東(陸軍軍醫大學大坪醫院)；周曉紅(廣東省人民醫院)；張紅菊(鄭州大學附屬人民醫院)；潘集陽(暨南大學附屬第一醫院)；熊英瓊(江西省人民醫院)；馬建芳(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)；王曉云(南京大學南京鼓樓醫院)；唐吉友(山東大學附屬千佛山醫院)；于歡(復旦大學附屬華山醫院)；林海(西安市中醫醫院)；林永忠(大連醫科大學第二臨床學院)；吳中亮(空軍軍醫大學西京醫院)；龍小艷(中南大學湘雅醫院)；吳云成(上海市第一人民醫院)；范玉華(廣州中山大學一院)；陳葵(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)；張藝凡(貴州醫學院附屬醫院)；張燕(北京大學第三醫院)；劉春虹(寧夏醫科大學總醫院)；毛成潔(蘇州大學附屬第二醫院)；韓雁冰(昆明醫科大學第一附屬醫院)；潘玉君(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院)；劉振華(山東大學附屬省立醫院東院)；邵宏元(山西省人民醫院)；顧平(河北醫科大學第一醫院)；于逢春(北京市海淀醫院)；代英杰(解放軍第202醫院)；楊曉昀(鄂爾多斯市中心醫院)；彭顏輝(新疆醫科大學第六附屬醫院)；王荔(山西醫科大學第二醫院)；鄢波(四川大學附屬華西醫院)；謝兆宏(山東大學第二醫院)；繆薇(昆明醫科大學第二附屬醫院)；黃金莎(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)；王榮(新疆軍區總醫院)；李秀娥(內蒙古包頭市中心醫院)；嚴金柱(福建省級機關醫院)；周有婷(青海省人民醫院)；李雁鵬(海軍軍醫大學長征醫院)；趙忠新(海軍軍醫大學長征醫院)