帕金森病及多系統萎縮患者執行功能差異性的隨機對照研究

程鶴云，趙幸娟，張 敏

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)和多系統萎縮(Multiple system atrophy，MSA)均為發病原因不明，隨著年齡增長而癥狀日漸突出的神經系統變性疾病，二者在臨床癥狀級影像學表現存在重疊和交叉，且有共同的病理基礎，被認為是具有獨特特征的a-突觸共核蛋白病[1]。

在病情的早中期帕金森病患者即可出現認知障礙，比例可達20%～50%，到了PD晚期，這一數字更是達到了80%[2]，其涵蓋了5個認知領域的損害，包括注意力和工作記憶、語言、記憶以及視空間障礙以及在本文中著重探討的執行能力；帕金森病的非運動癥狀包括以額葉執行功能受損為主的癡呆，紋狀體多巴胺水平顯著降低，造成乙酰膽堿系統功能亢進[2]，這是智能減退、情感障礙等高級智能活動異常的生化基礎[3]。與PD運動癥狀方面廣泛研究相比，研究探討與帕金森病相關的認知功能障礙相對較少，并且目前的研究多以評估記憶、定向、語言功能為主[4～6]，以執行功能評估為主的試驗就更加少見[7，8]。前瞻性的研究顯示，隨著病程進展，有高達31%的MSA患者出現認知障礙，并且國外有多項研究顯示，以執行功能損害為主要表現的MSA患者可高達49%[9]。

本研究旨通過兩組患者在語義記憶、視空間結構、執行方面進行評估，在找出帕金森病與MSA在認知功能(尤其是執行功能)方面的異同，并探討其可能之處。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 帕金森病組(PD組) 共計選擇2017年1月～2018年8月在鄭州大學第五附屬醫院門診或住院治療的帕金森病患者26例，符合中國帕金森診斷標準(2016)，其中男性患者16例，女性患者10例；年齡52～73歲，平均(63.52±7.32)歲，受教育程度2～15 y，平均病程(2.62±4.27) y。

1.1.2 多系統萎縮組(MSA組) 選擇同期在我院門診及住院的多系統萎縮患者18例，符合2008年修訂的Gilman診斷標準，其中男性患者14例，女性患者4例；年齡48～67歲，平均(58.35±5.78)歲，受教育程度3～15 y，平均病程(4.57±2.91) y。

1.1.3 正常對照組(control組) 連續選擇同期在我院門診進行體格檢查的健康志愿者20例，其中男性患者10例，女性患者10例；年齡50～75歲，平均(65.72±5.21)歲，受教育程度2～15 y。

1.1.4 排除標準 放射性腦病，酗酒或濫用藥物，嚴重頭外傷，代謝性腦病，并伴有嚴重的神經或精神疾病，影響認知功能的器質性腦病病史，伴有嚴重身體殘疾的或任何其他可能對神經心理評估有影響的疾病。

1.1.5 本實驗經過本院道德倫理委員會批準，參加者均由本人或其監護人簽署知情同意書，符合“赫爾辛基宣言”及其后來的修正案中所規定的倫理道德標準。

1.2 研究方法 在告知患者患者的情況下，詢問病史和進行神經系統檢查，記錄患者一般情況、教育程度、病程年限，神經心理學檢查由2 名神經科醫師共同完成。

所有參與者先接受了總體認知評價：選用蒙特利爾認知評估(MoCA)，然后進行標準化的神經心理學測試，以評估多項額葉執行功能。內容包括：(1)TMT測驗(評估定式轉換能力set shifting)：在一張紙上呈現無特定順序排列的數字1～25，數字均印在圓圈內，要求受試者按照順序(例：1，2，3……24，25)將其連接，囑受試者盡快完成。完成后記錄時間。(2)Stroop色詞測驗(評估執行能力中的抑制控制inhibitory control)：選取(紅、藍、綠、黃)4種顏色，卡片A用黑色墨印有4種顏色的色名，由受試者按照文字快速準確的說出顏色名稱；卡片B用上述四種顏色分別印有直徑5 mm圓點組，要求受試者按照顏色快速準確的讀說出看到的顏色；卡片C呈現的是不同顏色的墨印刷出的四種顏色名，僅要求受試者讀出字義，卡片D與卡片C制作方法相同，但要求受試者讀出看到的顏色，記錄每一項色詞任務完成所需要的時間。(3)畫鐘試驗(CDT)：要求受試者在一張白紙上不依靠別人幫助的畫一個鐘，表盤內需標出12個數字，指針指向7點20分，要求10 min內完成。按照7分法，以形狀、數字完整、排列順序正確、時間指向正確等分別計分。(4)Rey-Osterrich復雜圖形測驗(評估視覺空間和視覺記憶能力)：首先看圖，并用筆臨摹圖形 (限時5 min) 。20 min后憑借記憶重現改圖，無外界提示，無時間限制。形狀和位置正確記2 分；形狀正確，位置不對記1分；圖形發生形變、不完整(尚可認出)，位置正確也得1分；圖形形變、未畫完全，相對位置錯亂得0.5分，圖形完全與臨摹圖形不同或畫不出為0分，總分為36分。

2 結 果

各組患者在年齡、受教育程度方面無顯著差異(表1)。所有PD患者均接受左旋多巴治療，運動癥狀得到顯著控制。4/12例MSA-P患者及5/6例MSA-C患者沒有服用左旋多巴制劑。

表1 各組受試者臨床資料的比較

表2 各組受試者總體認知及執行功能測試結果比較

注：MoCA，Montreal Cognitive Assessment，蒙特利爾認知評價量表；TMT，Trail Making Test，連線測驗，Stroop Color Word Test，Stroop色詞測驗，CDT，Clock Drawing Test，畫鐘測驗；ROCF，Rey-Osterriche complex figure test，Rey-Osterrich復雜圖形測驗，*PD組和MSA組有顯著差異，#PD組和對照組有顯著差異，△MSA和對照組有顯著差異P<0.05

各組受試者總體認知及執行功能測試結果比較(見表2)表明，在廣義認知功能評估(Moca)方面，帕金森病與多系統萎縮較正常對照組均有下降，帕金森組患者較多系統萎縮組下降明顯(P<0.05)。在執行功能評估方面，TMT、Stroop、CDT、ROCF等測試中帕金森病與多系統萎縮均較正常組功能下降，在Stroop(錯誤)中，帕金森組表現差于多系統萎縮，CDT測試中，帕金森組患者表現優于多系統萎縮患者。

3 討 論

執行功能是個體的為達到某種目的而將已有的復雜認知進行靈活優化，形成的包括策劃、始動、統籌、控制的過程，由于執行功能是在宏觀水平對認知水平的有序整合，而且達到意向性目的，因此對于評估患者的智能活動有著舉足輕重的影響。執行功能的含義被Godefroy等[10]進一步擴大并涵蓋了諸如社會認知、洞察能力、決策能力、精神理論、風險承擔能力及統觀認知等方面。

我們采用執行功能的各項測查手段，將患者叫至心理測評室進行測評，活動不便的患者至床邊測查，評估執行功能的各個方面。結果顯示，帕金森患者、多系統萎縮患者的執行功能損害均明顯，在主要表現在抽象、綜合判斷、籌劃能力、持續注意力下降等各個方面。在TMT(連線)測驗中，在考察注意力、視覺運動掃描、處理速度、思維靈活性、推理和轉換能力等多方面較廣泛的執行功能成分的整合時，AD和MSA患者均較對照組表現更差，在 Stroop測驗，AD患者更易受到干擾，反應錯誤數明顯增多，但反應時間和 MSA組無明顯差異，這可能由于AD患者對測試過程的自查能力下降，無法發現自身所犯得錯誤而進行糾正所致；在CDT測驗中，兩組患者均提示理解、視空間功能、抽象思維受損，MSA患者較PD患者更明顯的出現持續注意力下降；在ROCF試驗測驗，兩組患者均表現為視覺組織及運動計劃能力較正常減退，結構模仿能力明顯受損。

我們結論與既往研究類似，Collette等[11]發現AD患者所有執行作業差于健康老年人，析因分析表明主要表現為抑制能力和協調信息儲存、處理的能力差于健康老年人。Swanberg等[12]也發現約 60%的 AD患者具有執行功能障礙。而隨著病程進展，MSA中癡呆發生率高達31%，神經生物學及神經影像學研究證實：執行功能的神經基礎主要涉及額葉、扣帶前回、皮質下結構、基底節、丘腦等部位。額葉是 AD患者最易受累的腦區之一，而額葉是執行功能的重要解剖學基礎，這可以解釋 AD患者常見執行功能障礙的原因。頭顱MRI研究發現，合并認知障礙的MSA患者存在前額葉、額葉、顳葉和頂葉的皮質萎縮[13，14]，Siri等[15]認為，MSA患者的執行功能損害同記憶功能障礙的表現同等突出。

本研究表明，在整體認知功能評估中(Moca)，多系統萎縮的患者優于帕金森患者，但在執行功能評測中，MSA患者主要在注意力集中方面(CDT測試中)要遜色于帕金森患者，而帕金森病患者較多系統萎縮患者更易受到外界干擾，自查能力下降(Stroop測試)，在其他執行功能試驗中，兩組患者均較正常對照組執行能力下降，但組間比較無明顯統計學差異。與Krishnan等[16]的研究相比，多系統萎縮患者整體認知功能優于帕金森病患者的論點相同，但Krishnan認為額葉皮質多系統萎縮患者功能低于帕金森病患者。本研究結果顯示，在執行力的不同方面，多系統萎縮和帕金森病各有不同的損傷。

帕金森患者及多系統萎縮患者均有不同程度的運動障礙，合并認知功能障礙時，更是對家庭、社會造成嚴重負擔，評估認知功能，特別是認識執行功能障礙，對于指導患者的行為學模式治療有廣泛意義，本研究表明，帕金森患者和多系統萎縮患者認知功能均有下降，在執行能力不同方面損害嚴重程度有所不同。但本研究也有一定局限性，比如多系統萎縮患者確診較晚，入組時為發病多年患者，在額葉等損傷方面較帕金森組患者病程更長，可能對結果有一定影響，并且對于兩組患者中情緒障礙可能對結果產生的影響未加以分析評價；樣本量小也是本研究的缺陷之一，期待未來能開展多中心大樣本的執行功能合并神經心理學研究，為帕金森病及多系統萎縮的認知功能障礙特點及差異提供更豐富詳盡的數據。