“雜交技術”在復雜Stanford B型主動脈夾層治療中的應用

邱龍興 李彩基 鐘汝核 陳景偉 袁云娣 梁 清 李 華 李 柱

（廣東省茂名市人民醫院，廣東茂名525000）

主動脈夾層屬于臨床多發主動脈疾病，具有發病急、進展快、病死率高等特點[1]。而復雜Stanford B型主動脈夾層解剖結構較為特殊，治療難度更大[2]。目前對復雜Stanford B型主動脈夾層治療中應用“煙囪”技術，發現雖能緩解癥狀，但也存在一定不足之處，如支架內漏等并發癥發生風險較高[3]。而傳統外科手術創傷大，操作復雜，術后并發癥多，影響預后。因此，就復雜Stanford B型主動脈夾層患者來說，臨床需探尋新型有效的手術治療手段，在改善臨床療效的同時，降低手術風險，減少相關并發癥的發生。近年來，臨床開始越來越多地關注該病治療中“雜交技術”的應用，該技術主要是弓上血管移位技術，能促使弓上錨定區增加，使得主動脈夾層介入適用范圍擴大，以降低內漏等并發癥發生風險[4]。本研究對本院收治的11例復雜Stanford B型主動脈夾層患者治療中應用“雜交技術”，獲得理想療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經醫院倫理委員會審核批準后，隨機抽取2017年10月至2019年12月本院11例復雜Stanford B型主動脈夾層患者作為研究對象。納入標準：①符合 2014年歐洲心臟病學會主動脈疾病診治指南[5]中診斷標準；②夾層累及范圍包括遠端主動脈弓部、左鎖骨下動脈及遠端降主動脈；③術前意識清楚，認知功能正常；④對雜交手術知情，并自愿行手術治療；⑤知情同意。排除標準：①肝腎異常；②合并嚴重精神疾病；③存在雜交手術禁忌癥；④不愿參與本研究。本組患者中，年齡30～75歲，平均（51.54±4.02）歲；病程 2h 至 5d，平均（2.71±0.68）d，性別及并發癥詳見表 1。

表1 本組患者性別、并發癥分析 [n（%）]

1.2 方法：本組11例患者術前均加強主動脈及其分支血管CTA檢查，準確判斷夾層累及范圍，必要時加強顱內血管CTA檢測，對腦部血管供血情況進行觀察，評估手術可行性。手術步驟：先行主動脈弓分支血管旁路術，按照術前CTA檢查結果，做開胸或頸部血管旁路。其中，Z0（0區）經開胸血管旁路。頭臂干做縱向切口并將其切開，取人工血管1分叉，進行吻合、排氣開放。Z1（1區）、Z2（2區）選擇頸部血管旁路：人工血管重建，左鎖骨下動脈和（或）左頸總動脈。胸骨上窩弧形切口，充分顯露皮下組織及動脈，必要時右鎖骨下切口顯露右鎖骨下動脈。人工血管與左鎖骨下動脈端端口吻合，隨后與右頸總動脈或左頸總動脈端側或右鎖骨下動脈吻合。左頸總動脈處理方法相同。主動脈腔內隔絕術：準確穿刺右橈動脈，左側股動脈、右側股動脈置管造影、精準定位。觀察夾層破口部位、累及程度、供血、真腔與假腔等。準確測定近心端錨定區主動脈內徑，并包括右側膈肌水平主動脈內徑測定，置入相應規格胸主動脈覆膜支架，以及限制性支架。

1.3 觀察指標：觀察本組患者手術情況、術后監護室觀察時間、術后住院時間及圍術期并發癥；觀察術后12個月恢復情況。

1.4 統計學分析：運用SPSS20.0軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術均順利完成，支架無內漏和移位。無一例中轉傳統外科手術。術后監護室觀察時間為 1～3d，平均（2.26±0.54）d；術后住院時間 8～22d，平均（16.24±2.85）d；術后復查：主動脈 CTA 支架段主動脈重塑較好，人工血管移植恢復通暢，遠端夾層假腔正常。本組患者中，11例病例全部順利出院，所有患者術中均未出現相關并發癥，術后住院期間，1例因人工血管吻合口出血，再次行吻合手術，術后癥狀消失；3例出現發熱現象，檢查證實為腔內隔絕術后綜合征，經對癥處理后癥狀消失。術后隨訪3～12個月，均恢復良好。

3 討論

Stanford B型主動脈夾層在臨床上較為常見，發病急且兇險，診療難度較大，而診治不當，可能引發嚴重后果。目前認為，Stanford B型主動脈夾層治療目的是預防主動脈破裂，防止夾層動脈瘤形成，解除分支血管缺血現象[5]。既往，臨床傳統外科術式存在創傷大、手術時間長、并發癥多等不足之處，且部分患者為老年人，對手術耐受性較差，導致臨床應用受限。臨床推薦Stanford B型主動脈夾層內膜破口距鎖骨下動脈1.5cm患者治療中應用主動脈夾層血管腔內修復術，但部分復雜Stanford B型主動脈夾層患者解剖結構復雜，極易增加支架內漏等并發癥發生風險。因此，臨床采取積極措施，探尋新型有效手術治療方案，確保錨定區充足、臟器血供正常，安全性高、療效確切。

近年來，隨著醫學技術快速發展，心臟外科“雜交技術”在臨床上得到廣泛應用，為主動脈夾層、主動脈瘤等疾病治療提供新的途徑[6]。主動脈弓分支血管旁路術聯合主動脈腔內隔絕術雜交手術能促使主動脈腔內修復的錨定區進一步擴大，便于將支架更好置入較高位置，以保障療效。而且，主動脈弓分支血管旁路術聯合主動脈腔內隔絕術雜交手術可簡化手術方式，同期進行手術，縮短手術時間，避免二次手術給患者造成的創傷，且具有創傷小、恢復快等優勢。因此，對部分缺乏雜交手術室、較難實現一站式手術的基層醫院來說，可采取同期雜交手術。本研究在11例復雜Stanford B型主動脈夾層患者治療中應用同期雜交手術，圍手術期無一例出現嚴重并發癥，近期效果良好，分析是因為主動脈弓分支血管旁路術聯合主動脈腔內隔絕術雜交手術治療，可減少相關性腦部缺血并發癥，避免近端錨定分支血管覆蓋覆膜支架，且近端錨定區擴大，還能降低錨定區過短所致支架移位并發癥發生風險性，避免支架塌陷入瘤腔、內漏等現象發生。

綜上所述，復雜Stanford B型主動脈夾層治療中“雜交技術”可靠且有效，具有較高應用價值，需引起高度關注。同時臨床醫師嚴格掌握手術適應證，精確制定手術治療方案，熟練的操作技術，以此提高手術治療效果。