犬膽囊黏液囊腫手術治療的回顧

胡炳浩，曹百靈

（1.上海瑞派果果寵物醫院有限公司上海 201100；2.上海騏奇動物診療有限公司上海 201499）

犬膽囊黏液囊腫的特征是含有黏著力強的黏蛋白膽汁逐步積累，可以擴展到膽囊、肝外的膽管，造成不同程度的膽道梗阻。膽管囊腫的逐步擴大，導致膽囊壞死、膽汁性腹膜炎以及有時產生的機會性細菌感染。在膽囊囊腫診斷時，連續超聲檢查不能顯示飼喂后的膽囊大小或含量減少，不能確定管腔“淤積”情況；膽囊膽汁淤積可能反映膽囊運動功能障礙，腹脹與膽囊炎的發生有關。膽囊黏液囊腫是犬較常見的膽囊疾病，病程后期可能會發生肝外膽管阻塞，甚至膽囊破裂造成膽汁性腹膜炎，致死率很高。

1 材料

病例1：約克夏犬，Ella，年齡7歲，雌性未絕育。于2019年10月13日來醫院就診，根據畜主所述，主人帶Ella去外地游玩，到目的地后開始有嘔吐癥狀，精神也變得沉郁，不愛動嗜睡，弓背。基本檢查體重1.76kg，體溫36.9℃，呼吸急，有腹痛癥狀，可視黏膜發紺、四肢冰涼、精神沉郁，身體蜷縮。

病例2：泰迪貴賓犬，路茜，年齡7歲，雌性已絕育。于2019年11月15日來醫院就診，根據主人所述，路茜最近在家精神狀況不佳，經常哼哼叫，弓背，大便爛。基本檢查體重4.6kg，體溫38.0℃，精神不佳，觸診腹部較緊張，弓背。

病例3：喜樂蒂犬，臭臭，年齡12歲，雌性未絕育，于2019年12月5日來做全身健康檢查，基本檢查體重12kg，體溫38.2℃，無明顯癥狀。

病例4：泰迪貴賓犬，多多，年齡13歲，雄性未絕育隱睪，于2020年2月18日來院就診，根據主人所述，一周前開始時不時的會發現后肢有發抖的癥狀，其他基本都正常，來醫院體檢。基本檢查4.5kg，體溫38.9℃，精神不佳，走了小步，無法跳動，按壓腹部有躲閃不適。

2.1 實驗室檢查

2.1.1 血常規檢查具體結果見表1），可以看出4個病例的血常規結果均有異常，但偏高偏低的值并沒有較大的偏差。

表1 血常規檢查指標

2.1.2 即時炎癥檢查犬CRP熒光定量檢測，試劑盒判斷標準：參考值：＜10.00；說明：＜10正常值；10～40值偏高或輕微感染；40～100中度感染；＞100重度感染。檢測結果均為陰性，四個病例均無感染。

2.1.3 血液生化檢查具體結果見表2，可以看出4個病例的生化檢查結果均有異常，病例2、病例3、病例4三個的肝臟指標明顯異常。

2.2 B超檢查

病例1：Ella B超檢查結果：少量腹腔積液，腹膜炎，膽囊黏液囊腫，膽囊周圍有液性區，疑似膽囊壁滲漏破裂待查。

病例2：路茜B超檢查結果：膽囊充盈，可見獼猴桃樣的膽囊腫，膽囊周圍低回聲，腹痛明顯，符合膽囊黏液囊腫影像。

表2 生化檢查指標

病例3：臭臭B超檢查結果：脾臟、肝臟被膜光滑，內部回聲均勻；膽囊充盈，內部產高回聲，周圍低回聲，符合膽囊黏液囊腫影像。

病例4：多多B超檢查結果：肝臟輪廓大小正常，實質均質，回聲正常；膽囊見黏液囊腫，直徑3.33cm，未見總膽管擴張，膽囊壁未見增厚，建議外科摘除，避免未來造成膽囊炎或膽囊破裂，符合膽囊黏液囊腫影像。

2.3 心超檢查

病例3：臭臭心超檢查結果：因為年齡較大因此要進行心臟超聲的檢查，心超提示：左心室舒張期延遲，與年紀相關；二尖瓣輕微閉鎖不全，三尖瓣閉鎖不全，需結合臨床。

病例4：多多心超檢查結果：二尖瓣增厚，嚴重脫垂，輕微閉鎖不全；左心房輕微擴張，左心室舒張功能下降。

3 治療

3.1 外科手術治療

因為膽囊囊腫疾病的復發率比較高，因此不建議僅清除膽囊內容物而不進行膽囊切除術的治療方法。術者不采用此方法治療，因為雖然眼觀膽囊壁的壞死可能不是很明顯，然而術后極大可能就會并發膽囊破裂，并且膽囊破裂或膽汁性腹膜炎屬于急腹癥，需要緊急手術，并且手術期死亡率很高。術者通常采取的是膽囊全切除治療，手術通過在臍上開腹通路，最大范圍暴露膽囊，牽拉時特別細心當心，此時的膽囊壁很薄，極大可能會破裂，這是手術的重點，另外在剝離肝臟的時候也要慢輕，動作要小，預防膽囊的破裂，邊緣用生理鹽水紗布墊好，緩慢分離出膽囊，剝離到膽總管分叉處，可以將總膽管的膽汁擠壓至膽囊，然后在膽管分叉處用無損傷鉗夾住兩邊，移除膽囊即可，膽總管開口邊緣用生理鹽水紗布保護好周圍組織，可以用貓用導尿管沖洗膽總管，并檢查膽總管是否通暢，然后斷端結扎，之后術者常用大網膜覆蓋斷端，起到局部引流吸收感染的作用，腹腔術部周圍清洗即可。另外在檢查膽總管時如果膽總管堵塞，不能保證膽總管是通暢的，則必須切開十二指腸找到大乳頭，逆向沖洗膽總管，確保通暢。

3.2 術后護理

在患病動物可以主動飲水之前都要進行輸液。術后護理時需要不斷地檢查電解質及酸堿的平衡，并進行及時糾正。許多患有膽汁性腹膜炎的動物在手術前通常比較虛弱，因此需要給予充足的營養。在術前或手術過程中如果發現是膽囊炎或者有膽汁的泄漏，需要進行至少7～10d的抗生素治療。很多患有膽汁性腹膜炎的動物都會在手術前出現虛弱的情況，并且會出現腹部劇烈疼痛的現象，需要在術后繼續使用羥嗎啡酮來維持一段時間的麻醉狀態。布托啡諾也是比較有效的，但它的麻醉時間比羥嗎啡酮短。經過空腸插管或者非胃腸途徑可以供給患病動物充足的營養。抗生素的治療應在膽汁培養結果的基礎上進行，并需在術后持續至少7～14d。

如果動物患有廣泛的膽汁性腹膜炎膽囊破裂滲漏膽汁的情況，由于膽囊黏液囊腫，膽囊變得越來越大，但能動脈被壓縮，膽囊壁缺血，除了膽囊壁發炎之外，缺血還會導致膽囊壁壞死。需要實施開放的腹腔引流，裝置腹膜透析管。病例1和病例2膽囊均破裂，此病例每天進行兩次腹腔灌洗，本院使用的腹腔引流管是Argyle的，每天早晚各一次，使用低鈣腹膜透析液（每100mL含：水葡萄糖1.5g，氯化鈉538mg，氯化鈣18.3mg，氯化鎂5.1mg，乳酸鈉448mg；離子濃度：鈉132mmol/L，鈣1.24mmol/L，鎂0.25mmol/L，氯95mmol/L，乳酸根40mmol/L）進行沖洗，并且配合抗生素治療。

4 討論與分析

膽囊黏液囊腫常見癥狀為精神沉郁、厭食、嘔吐，無明顯特異性，因此從癥狀上很難有明確的鑒別診斷。若發展成膽囊破裂和膽汁性腹膜炎，患犬可能出現明顯的疼痛及發熱的癥狀。診斷該病需要實驗室和影像學診斷，其中影像學檢查占有重要地位。超聲檢查是診斷膽囊黏液囊腫的金標準，而X線對于此類疾病的診斷不敏感，CT和MRI可用來輔助診斷此病。超聲影像會提示膽囊充盈或擴張，具有黏稠、無移動性的內容物。膽囊壁可能出現增厚，膽囊壁出現連續性中斷是膽囊破裂的重要表現，同時可能會伴有膽囊周圍組織呈強回聲或出現腹腔積液。因為膽囊囊腫通常易復發，故不建議僅清除膽囊內容。

手術技巧：暴露膽囊并使用手術剪剪開膽囊附著于肝臟的臟膜，將膽囊拉向一邊，鈍性分離膽囊和肝臟。分離膽囊管和總膽管，注意在手術過程中確認總膽管的位置并避免損傷總膽管。如果需要，通過十二指腸乳頭放置3.5～5Fr的軟導管來確定總膽管的位置。在十二指腸近端作小型的腸切開術，總膽管在小腸的乳頭開口處作一切口，插入一根小號的紅色橡皮管。對膽管進行沖洗來確認它是暢通的。夾住膽管和膽管動脈，用不可吸收性縫線來對膽管和膽管動脈進行雙正結扎。在結扎處的遠端，切斷膽管動脈及膽管并移除膽囊。膽汁進行培養，看是否有炎癥的發生。如果發現有腫瘤或膽囊炎的話，需將膽囊的剩余部分進行組織病理學的檢查。用可吸收縫線對小腸切口進行簡單間斷縫合。

5 結論

膽囊黏液囊腫形成原因，一般是中老年、高脂血癥或高膽固醇血癥，膽囊運動功能障礙與膽囊黏膜囊性增生。但是引起黏液高度分泌的病因不清楚，可能是多病因的。降低膽囊運動可以導致管腔膽汁淤滯和增加電解質和液體的吸收，促進膽汁形成。在開始激素治療或高脂肪的飲食后（如針對腎臟疾病或肝功能不全的一些食物），受到誘因影響的犬可能迅速發展為囊腫。由于膽囊囊腫常并發VH，因此應進行相關疾病潛在的病因調查。患犬其發病年齡多為3～14歲，雖然犬品種間無明顯性別差異，但根據報道，喜樂蒂牧羊犬、德國牧羊犬、迷你雪納瑞和可卡獵犬的發病率可能較高，本病更易發生于小型犬和老齡犬。

本文4個病例通過一系列臨床及實驗室檢查等方法進行綜合診斷，確診為犬膽囊黏液囊腫，且其中兩例為膽囊破裂，通過手術治療及術后護理等措施，4例患犬最終痊愈。經過綜合分析，主人發現異常后應及時去醫院檢查，膽囊囊腫可以盡早被發現，盡早選擇及時合理的手術治療方案，且術后護理及時抗菌消炎，傷口消毒小心嚴謹，保護傷口不被感染，并且補充能量調整患犬機體代謝，為防傷口撕裂應該避免劇烈運動，應靜養并且佩戴伊麗莎白圈，避免舔咬，使患犬傷口順利愈合恢復健康。術后應建議用慢性利膽治療。最后比起治療應該更加注重預防，寵物主人應該科學合理的喂養，減少高脂性食物攝入，調整日糧中微量元素比例，并且讓寵物適當的運動，定期進行健康檢查。

預后：患有膽囊黏液囊腫病患的預后一般是好的，特別是早期接受治療前，沒有膽汁拽漏或膽道創傷存在的情形，術后并發癥，包括手術位置進一步的膽汁拽漏、胰腺炎以及因濃稠膽汁引起的總膽管再阻塞。一般來說，進行外科手術后預后良好。