甲型H1N1流感患者合并中重度ARDS實施俯臥位通氣的護理觀察

申琴玉，梁 娟

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第940醫院重癥醫學科，甘肅 蘭州 730050）

甲型H1N1流感是一種由甲型流感病毒引起的人畜共患的呼吸系統疾病，相關臨床研究表明，在治療過程中，選擇合理的通氣方式對改善治療效果具有重要意義。俯臥位通氣是指在機械通氣治療中幫助患者俯臥位從而改進其氧合狀態的一種治療體位。本文對我科收治的15例甲型H1N1合并ARDS患者進行研究，探討俯臥位通氣作用于甲型H1N1流感合并ARDS患者治療中的臨床價值，分享俯臥位通氣過程中的護理經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2 0 1 7年1 2月～2 0 1 8年2月我科收治的1 5例甲型H 1 N 1合并中重度A R D S患者為研究對象，其中男性12例（80%），女性3例（20%），年齡32～79（56.79±8.97）歲，中度ARDS患者6例（40%），重度ARDS患者9例（60%）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

常規機械通氣治療，采用同步間歇指令通氣（SIMV）模式：潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率8～12次/分，氧濃度和PEEP以達到適當PaO2或PaO2/FiO2為準，當SpO2升至90%～95%以上，將逐漸下調氧濃度和PEEP至能維持SPO2在90%～95%以上即可。待血流動力學穩定后可進行俯臥位通氣，俯臥位通氣步驟為：患者于半臥位狀態下通氣2～4小時呼吸機治療，然后調整至俯臥位通氣，每4～8小時進行一次轉換。

1.2.2 護理方法

（1）生命體征護理：24小時監測患者的生命體征，每2小時觀察患者意識、肢體活動，每2小時準確記錄患者出入量。（2）機械通氣護理：加強呼吸機的管理，根據患者病情設置呼吸機報警參數，及時處理呼吸機報警，每4小時監測記錄氣囊壓力和氣管插管刻度，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O；及時清除呼吸道及聲門下分泌物，在做好氣道濕化的同時要及時清除呼吸機管道里的冷凝水，切實落實VAP的各項措施。（3）鎮痛鎮靜護理：遵醫囑給予中深度鎮痛鎮靜，疼痛評分（critical care pain observation,CPOT）為-1至-2分，鎮靜評分（richmond agitation sedation scale,RASS）為-3至-4分[1],每日清晨停用或減少鎮痛鎮靜藥物用量，喚醒了解病人意識狀態。（4）俯臥位的護理：護理過程中安排一位主治醫師和呼吸機醫生分別于床頭對病患頭部進行翻動和固定腦袋上的導管（氣管插管和頸內靜脈導管），病床兩邊安排一位主治醫師和兩位護理人員，準備兩層中單把患者像夾心餅一樣夾在中間（中單要卷起），按照主治醫師的指導，將患者向左移動并使其直立，接下來兩邊的醫生和護士交換中單，讓患者俯臥，翻轉時護理人員把枕頭墊在患者的肩膀、臀部和膝蓋上，雙手自然放置于身體兩側；俯臥位通氣時要定期改變病患胳膊的位置，也可以平行于身體的一側或外展，避免對臂叢神經造成損傷。

1.3 觀察指標

FiO2、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2

1.4 統計學方法

所有數據均使用SPSS 17.0統計軟件包進行分析處理，測量數據用平均值±標準差（±s）表示，計數數據用實例和百分比表示，采用配對秩和檢驗比較俯臥位前后的俯臥位，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者由半臥位變換為俯臥位后，FiO2、PaO2、PaCO2與PaO2/FiO2明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 半臥位與俯臥位治療效果比較（±s）

表1 半臥位與俯臥位治療效果比較（±s）

注：T1表示俯臥位前與俯臥位1h比較；T2表示俯臥位前與俯臥位2h比較；T3表示俯臥位1 h與俯臥位2 h比較，*P＜0.05

項目 FiO2 PaO2 PaCO2 PaO2 /FiO2俯臥位前 62.00±10.49 67.29±9.01 55.99±23.44 206.08±75.37俯臥位1 h 56.67±9.19 85.69±12.76 52.91±18.11 236.67±74.87俯臥位2 h 54.67±10.26 89.96±9.55 51.29±15.26 239.25±74.03 T1 9.025* 5.875* 2.243* 7.051*T2 11.000* 7.532* 2.145* 8.450*T3 3.055* 3.079* 1.806 5.269*

3 討 論

本研究結果顯示，甲型H1N1流感合并ARDS患者由半臥位變換為俯臥位后，FiO2下降、PaO2 /FiO2、PaO2逐漸升高、PaCO2逐漸降低，分析產生結果的原因：其一，甲型H1N1流感合并ARDS患者實施俯臥位通氣治療后，可以減輕其心臟結構和腹部器官對于肺部的壓力，改善氧合的同時防止因高PEEP引起的肺部損傷；其二，胸膜腔壓力梯度在俯臥位下降，重新開放背肺氣道，更均勻的氣體分布，提高了病患的氧合；其三，受重力作用，俯臥位可重新分布肺間質水腫，背部萎縮的肺泡隨后擴張，從而提高了整個肺的通氣功能；俯臥位也能增加功能性殘余氣體的量，有利于體位引流，改變隔肌運動，從而改善通氣。綜上所述，對甲型H1N1流感合并ARDS患者實施俯臥位通氣能明顯改善患者的通氣效果，但整個治療過程中要加強各類并發癥的預防。

4 存在不足及展望

雖然俯臥位通氣可以改善患者通氣功能，但對患者的預后是否也有促進效果目前尚無統一定論。本研究樣本量小，且未設立對照，觀察指標單一，且監測時間不一致，觀察指標間可能存在異質性。因此，對于接下來的研究，研究者需進一步擴大樣本量、設立隨機對照、增加觀察指標，多中心、全面地評估俯臥位通氣的治療效果。