D-二聚體聯合Wells評分在脊柱手術后深靜脈血栓診斷中的應用價值

牛輝，鮑朝輝，高乾坤，耿端

（河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）脊柱外科，河南 鄭州 450000）

深靜脈血栓屬于骨科手術較為常見的并發癥,尤其進展后的肺栓塞是造成人體死亡的重要原因,因此對于深靜脈血栓早期診斷并預防至關重要，研究發現一半左右深靜脈血栓發病極為隱匿，臨床早期診斷困難,影響了疾病預后和患者生活質量[1]。D-二聚體屬于交聯纖維蛋白降解產物，能夠反應出人體交聯纖維蛋白與繼發纖溶活性的敏感指標,其在人體血液中濃度上升提示了血管循環系統發生急性血栓,尤其是應用在下肢靜脈血栓診斷和治療中意義顯著[2]。Wells評分是目前臨床上使用最為廣泛的臨床預測評分法,它將醫生的主觀經驗，下肢深靜脈血栓的危險因素，臨床癥狀和體征相結合評估，臨床應用更加方便簡捷。本研究觀察了Wells評分聯合D-二聚體在脊柱手術后深靜脈血栓診斷中的應用價值,以期為臨床提供指導和依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月于我院接受脊柱手術治療患者210例,其中男性143 例,女性 67 例;年齡 28～64 歲,平均年齡（51.10±10.24）歲。納入標準：⑴在我院行手術治療；⑵術前凝血功能正常，無深靜脈血栓；⑶患者知情同意。排除標準：⑴合并有其他部位骨折；⑵有惡性腫瘤、心肌梗死、血液系統疾病等；⑶近1周服用過抗凝藥物等。

1.2 手術方法 所有患者均在我院接受脊柱手術治療，手術在全麻下進行，術后常規應用間歇性充氣加壓裝置防止深靜脈血栓發生。根據患者情況選擇手術方式,頸椎手術患者采用前路，后路，或者前后路手術;胸椎骨折采取后路減壓內固定手術；腰椎間盤突出癥采用后路減壓植骨融合內固定手術，椎體壓縮骨折采取后路椎體成形手術;后凸畸形采取后路截骨矯形內固定手術。

1.3 檢測方法 抽取患者空腹靜脈血2ml,枸櫞酸鈉(1:9)抗凝靜脈血,血漿3000r/min離心20 min，按照試劑說明書操作，采用免疫比濁法測定D-二聚體濃度變化情況。

1.4 Wells評分 術后3d對患者進行Wells評分，評分≥3分，則疑為發生深靜脈血栓。

1.5 統計學處理 統計分析采用SPSS19.0軟件，計量資料采用（x±s)表示，兩組間比較使用t檢驗或重復測量方差分析；計數資料比較使用χ2檢驗；診斷價值采用受試者工作特征（ROC）曲線評估；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后發生深靜脈血栓患者與非深靜脈血栓患者一般資料比較 210例患者術后共有16例發生深靜脈血栓,16例患者臨床表現均與“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)”中相符,經多普勒超聲診斷并行血管造影確診[3],血栓發生率為7.62%；發生深靜脈血栓患者（深靜脈血栓組）與未發生深靜脈血栓（無深靜脈血栓組）患者性別、年齡等一般資料差異比較無統計學意義（P＞0.05）,見表1。

2.2 兩組手術前后D-D水平比較 深靜脈血栓患者術后第1d、第3d和第7d D-D明顯高于非深靜脈血栓患者（P＜0.05），其中術后第 7d水平最高（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 D-D判斷深靜脈血栓發生的ROC曲線 D-D判斷深靜脈血栓發生的ROC曲線參數見表4，可見術后7d D-D的診斷價值較高,其ROC曲線下面積為 0.943,P＜0.05,截斷值為 4.90g/ml時,其診斷靈敏度和特異度為89.80%和90.72%。見表3和圖1。

表1 發生深靜脈血栓患者與非深靜脈血栓患者一般資料比較（x±s，n)

表2 兩組手術前后D-D水平比較（x±s，g/ml)

表3 D-D判斷深靜脈血栓發生的ROC曲線參數

2.4 Wells評分判斷深靜脈發生的價值 Wells評分判斷深靜脈血栓發生的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為75.00%、74.74%、19.67%和97.32%。見表4。

2.5 D-D聯合Wells評分斷深靜脈發生的價值將術后7d D-D和Wells評分進行聯合判斷，其判斷深靜脈血栓發生的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為93.75%（15/16）、71.13%(138/194)、21.13%(15/71)和 99.28%(138/139)。

表4 Wells評分判斷深靜脈發生的價值

圖1 ROC曲線

3 討論

脊柱手術屬于臨床常見的骨科手術,手術多為III級以上，手術時間長，創傷大，失血量多，術后臥床時間長，易于發生血栓栓塞疾病[4,5]。術后深靜脈血栓多為無癥狀性,這給臨床診斷帶來了一定的難度[6-9]。下肢靜脈彩色多普勒超聲具有無創、快捷的優點,是目前臨床用于診斷下肢深靜脈血栓的最常用手段,但是在早期檢查過程中患者可能在超聲中的表現未呈現特異性,無法早期及時進行診斷[10]。

D-二聚體是凝血酶、凝血因子與纖溶酶共同作用于纖維蛋白原的產物,作為常用的實驗室指標，對于反映血栓形成與溶栓活性極為重要[11]。在臨床上，D-二聚體常常被作為血栓性疾病的篩查手段[12,13]。研究發現下肢深靜脈血栓栓塞癥患者在發病前D-二聚體顯著升高，治療后D-二聚體含量呈現先增高后降低的趨勢,治療結束后下肢腫脹明顯緩解，此時D-二聚體含量恢復正常[14]。因此早期檢測及持續定期檢測能夠提高D-二聚體的診斷價值。D-二聚體含量還可提示血栓大小的變化，D-二聚體對于抗凝治療和溶栓治療還有指導用藥和評價療效的作用[15]。

本研究中，Wells評分判斷深靜脈血栓發生的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為75.00%、74.74%、19.67%和97.32%。將術后7d DD和Will評分進行聯合判斷,其判斷深靜脈血栓發生的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為 93.75%（15/16）、71.13%(138/194)、21.13%(15/71)和99.28%(138/139)。以上結果證明Wells評分在排除血栓方面具有較好的作用。但Wells評分是根據臨床表現來進行評價打分,在明顯的臨床癥狀未出現之前效果不佳，而且由于臨床醫生的閱歷、工作經驗等主觀因素會對Wells評分的結果產生影響，從而影響其對深靜脈血栓形成的診斷。

本研究顯示，210例患者術后共有16例發生深靜脈血栓，血栓發生率為7.62%，說明接受脊柱手術患者術后發生深靜脈血栓相對常見,應引起臨床重視。深靜脈血栓患者術后第1d、第3d和第7d D-D明顯高于非深靜脈血栓患者,其中術后第7d水平最高，說明對于發生深靜脈血栓患者體內DD水平逐漸升高，且更為明顯。通過對D-D判斷深靜脈發生的ROC曲線分析發現，可見術后7d D-D的診斷價值較高，其ROC曲線下面積為0.943，P＜0.05，截斷值為4.90g/ml時，其診斷靈敏度和特異度為93.80%和90.72%,說明D-D可以作為篩查脊柱手術后深靜脈血栓發生的指標,其靈敏度和特異度相對較高。本研究優勢在于分析了D-D作為篩查深靜脈血栓的指標在臨床應用中的意義和價值，但是同時受到樣本量有限等因素影響，未能在選擇抽血的時間點上沒有連續每天檢查 D-二聚體及深靜脈血管彩超進行對比分析,還有待進一步開展多中心、大樣本量、隨機對照試驗進行深入分析。

綜上所述，脊柱手術后發生深靜脈血栓患者D-D水平較高；術后D-D水平在判斷深靜脈血栓發生有一定價值。