血漿和紅細胞不同比例在大量輸血患者中應用效果分析

李明明

（安陽市第二人民醫院檢驗科，河南 安陽 455000）

創傷是指機械因素所致的人體器官及組織的破壞，不僅可發生在戰爭時期，還可發生在和平時期，由于農業、工業、交通業等的快速發展，割傷、刺傷、交通傷、墜落傷、機械傷等各種事故所造成的創傷越來越多，若為嚴重創傷可引起全身反應，出現致命的大出血、窒息、休克等嚴重表現[1]。創傷后嚴重出血的患者常常導致血容量大量丟失，導致凝血功能紊亂，常需大量輸血進行救治，而血漿及紅細胞比例的不同常對患者凝血功能及免疫功能等指標產生不同的影響[2]。因此為確定更有效的輸注比例,現對我院收治的114例創傷后需大量輸血的患者給予不同輸注比例進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月-2018年2月我院接收的114例嚴重創傷失血患者，所有患者均在入院24h內紅細胞輸注量≥10U。將本組患者按照輸注新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，FFP）與紅細胞（Red blood cell，RBC）比例不同，分為高比例組（FFP:RBC≥1:1）51 例、中比例組（FFP:RBC≥1:2，＜1:1）38 例、低比例組（FFP:RBC＜1:2）25 例。 其中高比例組男37例,女14例,年齡22～74歲,平均年齡（45.56±10.79）歲；中比例組男 26 例，女 12 例，年齡 26～72 歲，平均年齡（44.86±10.28）歲；低比例組男16例，女9例，年齡24～74歲，平均年齡（45.46±10.09）歲；3組患者性別、年齡等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：⑴入院24h內紅細胞輸注量≥10U；⑵年齡為22～74歲；⑶符合醫學倫理學要求，且患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：⑴伴嚴重顱腦損傷的患者；⑵臨床資料不完善的患者。

1.2 治療方法 對本研究所有患者均行氣管插管、機械通氣等常規治療，并及時檢測患者動脈血壓，輸注晶體液維持患者血容量。當失血量超過1000 ml時,開始輸注濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，使機體血紅蛋白（hemoglobin，HGB）量維持在 80～100g/L以上,中心靜脈壓能維持在12～15cmH2O。將輸血的比例單位設置為100ml：1U，1U濃縮紅細胞相當于全血200ml，其中高比例組新鮮冰凍血漿與濃縮紅細胞比例為1:1；中比例組新鮮冰凍血漿與濃縮紅細胞比例為1:2；低比例組新鮮冰凍血漿與濃縮紅細胞比例為1:3。

1.3 觀察指標 ⑴血常規：于輸血前、后分別行血常規檢查，記錄患者HGB及血小板（Platelet，PLT）數量；⑵凝血功能指標：輸血前、后分別采集患者晨起空腹靜脈血3ml,經離心處理后取上清液,-20℃低溫保存待測。用全自動凝血分析儀測定凝血酶原標準化比率(Prothrombin time-International Normalized Ratio，PT-INR)、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（Fg）水平變化；⑶免疫功能變化:輸血前、后分別采集患者晨起空腹靜脈血3ml，經離心處理后取上清液，-20℃低溫保存待測，采用酶聯免疫吸附試驗法 (ELISA)檢測患者輸血前后血清CD3+、CD 4+、CD8+水平。⑷電解質平衡狀況：用乙二胺四乙酸二鈉抗凝管收集3 ml靜脈血，于輸血前后分別采集患者靜脈血，測定 K+、Ca2+、Na+水平；⑸血液制品使用情況：記錄3組患者24h內血液制品輸注情況，包括懸浮紅細胞、冷沉淀、PLT、住院期間紅細胞輸注總量；⑹預后情況：觀察3組患者輸血后生存情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件分析本研究涉及數據，采用均值±標準差（x±s）表示計量資料，3組間比較采用方差分析，組內及兩兩比較采用t檢驗；采用“率”表示計數資料，組間比較用檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HGB及PLT數量比較 輸血前3組HGB、PLT數量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；與輸血前相比，輸血后高、中比例組HGB數量上升，低比例組降低，但差異無統計學意義(P＞0.05)，組間差異比較差異無統計學意義(P＞0.05)；輸血后三組患者PLT數量均降低，且低比例組明顯低于高比例組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 3組患者輸血前后HGB及PLT數量比較(x±s)

2.2 凝血功能比較 輸血前3組血清PT-INR、APTT、Fg 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；與輸血前相比，輸血后高、中比例組PT-INR、APTT水平,差異無統計學意義(P＞0.05），低比例組明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05），且高比例組明顯低于低比例組，差異有統計學意義（P＜0.05）；輸血后高、中比例組患者Fg水平均升高，差異有統計學意義（P＜0.05），低比例組Fg水平降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且高比例組明顯高于中、低比例組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 免疫功能比較 輸血前3組血清CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；輸血后高比例組血清CD3+、CD4+、CD8+水平與輸血前相比,差異無統計學意義(P＞0.05)，中、低比例組 CD3+、CD4+水平明顯降低,CD8+明顯增高,且高比例組清CD3+、CD4+明顯高于中、低比例組，差異有統計學意義(P＜0.05)，CD8+明顯低于中、低比例組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 3。

表2 3組患者輸血前后凝血功能指標變化(x±s)

表3 3組患者輸血前后血清CD3+、CD4+、CD8+水平比較(x±s，%)

2.4 電解質平衡情況比較 輸血前3組血清K+、Ca2+、Na+水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；輸血后3組血清K+水平與輸血前相比明顯增高，差異有統計學意義(P＜0.05)，且高比例組明顯高于中、低比例組，差異有統計學意義(P＜0.05)；Ca2+、Na+水平明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，且高比例組明顯低于中、低比例組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 4。

表4 3組患者輸血前后血清K+、Ca2+、Na+水平比較(x±s，mmol/L)

表5 3組患者血液制品使用情況比較(x±s，U)

2.5 血液制品使用情況比較 高比例組冷沉淀、PLT使用量均略高于中、低比例組，懸浮紅細胞使用量高于低比例組，低于中比例組，但組間差異比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；高比例組紅細胞輸注總量明顯低于中、低比例組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 5。

2.6 生存情況比較 住院期間高比例組死亡2例，死亡率為3.92%;中比例組死亡4例,死亡率為10.5 3%,低比例組死亡4例，死亡率為16%，三組患者死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

創傷患者大出血后由于大量血液丟失及大量液體復蘇，可導致患者凝血功能障礙、低體溫和酸中毒三聯征的發生率增高,使患者組織損傷進一步加重，最終將會導致患者死亡[3]。其中創傷后失血性休克的死亡率極高，故如何早期識別出血風險、減少失血量、控制活動性出血、穩定血流動力血等成為臨床治療的重點,也是臨床急需解決的重要問題[4]。而創傷后出血嚴重的患者常需大量輸血，其中大量輸血是指在嚴重活動性出血的患者24h內輸注紅細胞≥10U,研究證實[5]，對嚴重創傷患者大量輸血為有效救治措施,可明顯提高患者的生存率。但大量輸血可稀釋凝血因子，造成創傷性凝血病（Trauma-induced coagulopathy，TIC）[6]，主要表現為凝血功能障礙，研究指出[7]，創傷后20min內即可出現纖溶亢進，創傷越嚴重，纖溶亢進越嚴重，若不及時救治，合并創傷后酸中毒、低體溫，則可導致患者多器官功能衰竭而死亡。研究顯示[8]，若患者嚴重創傷后合并凝血功能障礙,則患者24h死亡率相對未發生TIC者將會明顯增高。還有研究指出[9],大量輸血時血漿及紅細胞輸注比例的適當，可提高嚴重創傷患者的生存率,但關于輸注比例究竟多少最為適當卻一直未形成共識。2016年《歐洲創傷性嚴重出血和凝血病管理指南》[10]提出對需大量輸血的嚴重創傷患者,輸注血漿與紅細胞之比≥1：2，證據等級為1B級。故本研究以此為界點，將研究對象分為高、中、低比例3組。

本研究結果顯示,輸血后高、中比例組PT-IN R、APTT變化不大，低比例組明顯增高,說明高比例輸注可明顯改善患者凝血功能；輸血后高、中比例組患者Fg水平均升高,低比例組Fg水平降低,考慮可能是臨床大量輸血多采用加壓快速輸注的方式，且一般血液均為冷血，降低患者體溫的同時增加凝血因子消耗,而高比例輸注可減少凝血因子消耗,改善患者凝血功能,預防凝血功能障礙[11,12]；同時可能由于本研究采用新鮮冰凍血漿進行治療，因為普通冰凍血漿中缺乏凝血因子VIII、V，而新鮮冰凍血漿中含有穩定的凝血因子,可在一定程度上改善大量輸血患者的凝血功能,降低出血風險。同時本研究也發現高比例組紅細胞輸注總量明顯低于中、低比例組，考慮可能是高比例輸血患者凝血功能得到一定改善,則不可控出血的幾率降低，之后需要的紅細胞量隨之降低。而3組懸浮紅細胞、冷沉淀、PLT使用量組間差異比較均不具有統計學意義，主要是因為血庫資源較緊張，冷沉淀及PLT比較有限，故輸注量均較小。本研究結果顯示，輸血后三組患者PLT數量均降低，且低、中比例組明顯低于高比例組,考慮可能是大量輸血及輸注晶體液造成血液稀釋,或PLT由于自身趨附作用向出血部位聚集，導致PLT消耗性減少[13]；而高比例輸血組可明顯較少PLT消耗,進一步改善機體凝血功能。

對于嚴重創傷患者給予大量輸血,可快速補充血容量，防止患者休克死亡，也能降低術中意外的發生率,且利于術后康復，但輸血常導致免疫抑制的發生[14]。本研究結果顯示，低比例組血清CD3+、CD4+水平相比術前明顯降低、CD8+水平明顯增高，高比例組血清CD3+、CD4+、CD8+水平與術前比較差異無統計學意義,考慮可能是低比例輸血造成患者免疫功能紊亂,造成T細胞活性下降，T細胞亞群平衡失調,導致免疫功能下降。高比例輸血對患者免疫功能影響較小，使術后恢復更穩定。大量輸血時輸注的一般為庫存血,保存期間隨著紅細胞膜上鈉鉀泵功能逐漸減退,細胞內K+外流，Na+內流，而且隨著紅細胞膜通透性變大,細胞外K+水平可明顯增高,因此輸血期間必須嚴格檢測K+水平變化，以防發生高鉀血癥等電解質紊亂[15]；大量輸血時機體常處于酸性環境中，Ca2+水平常較高,故輸血期間一般不補鈣,但低血容量糾正后若出現低鈣血癥，則需要補鈣[16]。本研究結果顯示輸血后3組患者血清K+水平與輸血前相比明顯增高,但并未出現嚴重高鉀血癥患者,考慮可能與患者腎臟排鉀作用以及輸血后功能正常的紅細胞重新回收溢出細胞外的K+有關；Ca2+、Na+水平明顯降低,但并未發現低鈣血癥患者,考慮可能是機體骨庫鈣動員能力較強，且輸血時酸性環境使Ca2+水平增高。

Murad等經分析證實[17]，新鮮冰凍血漿與紅細胞比例＞1:3時，大量輸血患者的死亡率明顯降低，Wafaisade等研究指出[18]，新鮮冰凍血漿與紅細胞比例＞1:1時，患者生存率得到明顯提高。本研究結果顯示,住院期間高比例組死亡率低于中、低比例組，由于研究樣本量較少,差異無統計學意義。

綜上所述，對于嚴重創傷患者，高比例即新鮮冰凍血漿與紅細胞比例≥1:1進行輸血時，可減輕凝血因子消耗，明顯改善患者凝血功能，同時對機體免疫功能影響較小,使大量輸血后患者可在免疫功能較好的情況下盡快恢復;另外可保持機體電解質平衡，防止出現高鉀血癥、高鈣血癥等輸血并發癥；同時減少后續紅細胞輸注量，節約血資源；并可明顯降低大量輸血患者住院期間死亡率。