后路經皮內固定聯合前路病灶清除植骨融合術治療胸腰椎結核

房佐忠，陳晟民，童 杰，周若舟，陳 斌

湖南省郴州市第一人民醫院脊柱外科，郴州 423000

脊柱結核的常見術式有前路、后路、前后路聯合等[1］。如何選擇安全有效且創傷更小的術式已成為脊柱結核手術治療的研究熱點。經皮椎弓根螺釘內固定術是治療脊柱外傷的重要術式，后路經皮置釘技術目前已成為復位、固定脊柱的成熟微創技術，并廣泛應用于胸腰椎骨折的治療[2］。本院2016年8月起將后路經皮內固定技術應用于脊柱結核的治療，通過后路的有效固定聯合前路病灶清除，發揮該技術優勢，獲得了滿意的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回 顧 性 分 析2014 年9 月—2017 年1 月 經X 線、CT、MRI 等影像學檢查，病灶活檢和/或膿液細菌學檢查確診為脊柱結核的40 例患者資料，其中男28 例、女12 例；年齡15 ～ 75（48.2±12.6）歲。15 例患者接受后路經皮內固定聯合前路病灶清除植骨融合術治療（A 組），25 例接受傳統后路椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除植骨融合術治療（B組）。A組男10例、女5例；年齡29 ～ 75（45.7±11.3）歲；病變節段T11，125例，L1～510例；單椎體受累2例，雙椎體受累11例，3個椎體受累2例。B組男18例、女7例；年齡15 ～ 68（51.2±13.8）歲；病變節段T11，127例，L1～518 例；單椎體受累3例，雙椎體受累17 例，3 個椎體受累5 例。2 組在年齡、性別、病變椎體節段數、病變主要侵犯節段及主要病變部位累及節段上差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 術前準備

所有患者入院后完善術前常規實驗室檢查及紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CPR）、結核抗體等檢查，完善病變節段X 線、CT、MRI 檢查。記錄患者基本信息、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[3］、Oswestry 功能障礙指數（ODI）[4］及美國脊髓損傷協會（ASIA）分級[5］。

患者入院后臥床制動，術前常規予以四聯抗結核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素/吡嗪酰胺）治療2 ～ 4周，加用護肝藥物，監測肝功能。治療患者基礎疾病，調控至無手術絕對禁忌證并可耐受手術，待患者一般情況穩定，結核中毒癥狀減輕，ESR 復查結果穩定（無上升趨勢）且＜ 40 mm/h 后行手術。合并脊髓神經壓迫癥狀患者入院后予四聯抗結核藥物治療，根據神經功能障礙進展情況決定是否盡早或急診手術。

1.3 手術方法

1.3.1 后路經皮內固定聯合前路病灶清除植骨融合術

患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，用C 形臂X 線機正側位透視確定患椎上下相鄰1 ～ 2 個正常椎體雙側椎弓根進釘點，依次取棘突兩側旁開約1.5 cm 小切口，在C 形臂X 線機透視下將穿刺導針經椎弓根穿入椎體中央，沿導針雙側椎弓根鉆孔、測深后置入椎弓根螺釘。取適宜長度連接棒，預彎后安放于兩側椎弓根螺釘U 形槽內，撐開后鎖緊內鎖螺帽，不做后方植骨。生理鹽水沖洗后，關閉后路切口。

患者改為右側臥位，從左側進入，切口長8 ～ 10 cm，胸椎段病變患者經后外側切口或外側胸腹聯合切口、胸膜外腹膜后入路，腰段病變患者采用腎切口或低位腎切口。顯露患椎，胸段病變視情況剪斷肋骨遠端，剝離肋骨頭，取出肋骨，結扎肋間血管，注意保護胸/腹膜，減壓范圍取決于病變破壞的嚴重程度，原則上需徹底清除膿腫、死骨、病變的椎間盤等，病灶累及椎管者行椎管減壓。通常情況下減壓范圍包括1 個病變的椎間盤及相鄰椎體上下部分被破壞的椎骨，嚴重者需清除整個患椎和上下椎間盤以及相鄰椎體上下部分被破壞的椎骨，一直清除到上下椎體的亞健康骨有少量滲血為止，再行肋骨條、自體髂骨或鈦網植骨。自體骨的來源取決于病變的節段和患者肋骨的長度，本研究早期（2015 年之前）一般在胸腰段先取1 ～ 2 根肋骨條，中下腰椎取髂骨塊，根據減壓范圍修剪成合適長度（通常肋骨條3 ～ 4 段，髂骨塊2 ～ 3 塊），嵌入到病灶清除后的上下椎骨間；后期（2015 年及之后）多采用鈦網植骨，根據病變節段將獲取的自體骨（肋骨條或髂骨）剪碎與鏈霉素粉末混合后植入合適長度的鈦網，再將鈦網嵌入到病灶清除后的上下椎骨間。將2 g 鏈霉素和0.3 g 異煙肼置于病灶區，放置引流管，關閉側前路切口。

1.3.2 傳統后路椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除植骨融合術

患者經氣管插管全身麻醉后取俯臥位，常規消毒鋪巾，沿腰椎后正中做縱切口，長12 ～ 18 cm，依次顯露患椎及上下相鄰1 ～ 2 個正常椎體，置入6 ～ 8枚椎弓根螺釘，撐開固定，不做后方植骨。生理鹽水沖洗，視情況置入引流管，關閉后路切口。前路手術方式同上。

1.4 術后處理

術后1 ～ 3 d 每日引流量＜ 50 mL時拔除引流管。術后予以標準抗結核治療方案（3 個月異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺/9 個月異煙肼、利福平、乙胺丁醇）治療≥1 年。術后1 ～ 2 周佩戴外固定支具下床活動，支具固定3 個月。術后3 個月、6 個月、1 年復查X 線片，1 年后每年復查1 次X 線片，或視情況定期復查。定期復查ESR 至正常，定期復查肝腎功能至停用抗結核藥物且肝腎功能正常。

1.5 觀察指標及統計學處理

記錄2 組手術時間、出血量、術后引流量，觀察手術前后ESR、VAS 評分、ASIA 分級、ODI、后凸Cobb 角以及術后并發癥情況和植骨融合情況[6］。末次隨訪Cobb 角丟失=末次隨訪Cobb 角-術后3 d Cobb 角；Cobb 角矯正率（%）=（術前Cobb 角-術后3 d Cobb 角）/術前Cobb 角×100%。采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以x±s 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪12 ～ 30（15.3±3.2）個月。2組患者術前ESR分別為（34.5±6.6）mm/h、（33.6±5.5）mm/h，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。術后由于手術應激等因素影響，ESR 浮動較大；隨著患者結核中毒癥狀及局部癥狀均好轉，除2 例傷口感染患者術后ESR 仍較高外，其余病例術后1 個月內ESR 均下降，并于術后3 ～ 6 個月復查時接近正常。

2 組手術時間差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表1）。A組出血量及術后引流量明顯小于B組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表1）。2組術后3 d及末次隨訪時Cobb角差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）；末次隨訪Cobb 角丟失角度及矯正率差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。2組術后VAS評分較術前改善，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；2 組術后3 個月至1年ODI較術前改善，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表3）；A組術后早期（術后2周及術后3個月）VAS評分和ODI優于B組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表3）。根據ASIA分級，共有6例患者術前合并脊髓功 能 障礙，A 組D 級2 例，B 組D 級3 例、C 級1 例，除B組1例D級患者術后無明顯改善，其余5例術后均恢復至E級。典型病例影像學資料見圖1，2。

表1 2組患者手術時間、出血量及術后引流量Tab. 1 Operation time，blood loss and postoperative drainage volume in 2 groups

表2 2組患者后凸Cobb 角矯正比較Tab. 2 Correction of kyphosis Cobb’s angle in 2 groups

表3 2組VAS 評分和ODI比較Tab. 3 Comparison of VAS score and ODI of 2 groups

圖1 A 組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

2 組各有1 例術后出現傷口感染（均為前路切口處），予換藥治療1 ～ 2 周傷口愈合出院。末次隨訪影像資料顯示所有患者均獲得骨性融合。B 組1例于術后2年隨訪發現內固定松動，植骨融合良好，行內固定取出術。

3 討 論

近年來，由于結核耐藥菌種的增多、人口流動增加等原因，結核病發生率有所增高[7］。目前在抗結核藥物治療基礎上施行外科干預治療脊柱結核的療效已獲得越來越多同行的認可[8］。脊柱結核手術治療的目的是清除病灶，重建脊柱的穩定性，恢復脊柱的生理曲度，解除脊髓及神經根的壓迫[9-11］。傳統外科治療以單純膿腫引流沖洗、病灶清除為主[12］。隨著對脊柱穩定性認識的加深，人們發現在病灶清除的基礎上加用植骨融合和內固定可使療效得到顯著提高[13］。目前病灶清除、神經減壓、支撐植骨融合、內固定術已成為治療脊柱結核的標準術式[14］。

不同入路術式各有其優缺點。單純前路僅通過一個切口進行病灶清除及內固定，手術創傷較小，可在一定程度上矯正脊柱畸形，在手術時間上較其他術式有一定的優勢；但經前路植骨及內固定時，若椎體骨質缺損大于椎體高度一半，患椎將無法置釘，只能延長固定節段，而多節段固定又將導致牢靠性下降[9，15］。因此，有學者認為，在畸形矯正及維持上，后路椎弓根螺釘內固定優于前路手術[13］。后路病灶清除植骨融合內固定在一個切口下實現病灶清除、神經減壓、植骨融合內固定操作，具有較強的三維矯形及維持脊柱穩定性的能力，有利于植骨融合、維持脊柱長期穩定[16-17］。但結核病灶多位于前中柱，后路手術可能會破壞脊柱后柱結構，增加脊髓結核感染風險；此外，后路術野較小，可能影響病灶清除，且增加重要血管、神經損傷風險。

傳統前后路聯合術式存在手術時間長、創傷大、出血量多、手術復雜、風險高等問題[18］。有學者認為，應盡量避免在病灶內施行內固定，前路術式為病灶內固定，而后路術式為病灶外固定，避免內固定物直接暴露于病灶[19］。本研究組將后路經皮內固定技術運用于脊柱結核后路固定中，通過后路的有效固定聯合前路病灶清除，發揮經皮置釘技術的特點，將微創固定技術引入傳統前后路聯合術式中治療脊柱結核。本研究結果表明，A組患者術后早期VAS評分及ODI均優于B組。總結分析，后路經皮內固定聯合前路病灶清除植骨融合術具有以下優勢。①椎弓根螺釘內固定矯形能力強，可有效維持脊柱穩定性，減少脊柱失穩、結核復發或融合失敗的風險。②經皮微創椎弓根螺釘置入技術可減少組織剝離，保護脊柱后柱結構，實現后路微創化操作。③后路內固定后再聯合前路手術，只需要清除病灶不需要前路輔助內固定，前路手術的顯露范圍縮小，減少了前路固定的相關操作，如上下鄰近椎間盤和節段血管的處理等，且能在直視下保證病灶清除徹底。

由于本研究中A 組患者未行后路減壓治療，為保證研究的科學性及可比性，B 組均選擇未行后路減壓病例，故缺乏前后路聯合術式后路減壓與否對療效影響的對比。此外，本研究隨訪病例較少、隨訪時間較短，如能進行多中心、大樣本及長期隨訪，并結合其他手術入路或手術方式綜合對比，將能更為客觀、科學地總結分析該術式的優勢及適用性。

選擇合適的手術入路及手術方式是治療脊柱結核并減少復發的重要途徑[20-21］。后路經皮內固定聯合前路病灶清除植骨融合術治療胸腰段脊柱結核具有出血少、創傷小等優勢，在術后早期功能恢復及疼痛改善方面有明顯優勢，是一種安全、有效的治療胸腰椎結核的微創術式。