減重代謝外科病人綜合管理平臺的設計與應用

孫林麗 ，譚顯瀚 ，朱曬紅 ，朱利勇 ，吳小霞 ，費洪曉

（1.中南大學湘雅三醫院，湖南410013；2.中南大學計算機學院）

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是以糖代謝異常、高血壓、腹型肥胖、血脂異常、高尿酸血癥以及微量白蛋白尿等多種疾病狀態在個體聚集為特征的一組臨床癥候群，臨床上主要以肥胖與2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）常見。肥胖癥已成為全球流行病,并呈年輕化趨勢。2016年世界衛生組織報告顯示，成年人超重人數超過了19.0億人，而肥胖人數則達到6.5億[1]。肥胖會導致各種疾病，嚴重危害人們的身體健康。在中國，超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%。肥胖癥及其相關疾病治療的總費用高達100億元/年。在美國，2009年花費高達1 470億美元[2]。肥胖與2型糖尿病治療手段可以分為以下幾種：通過調整飲食與運動進行生活調整；通過手術進行治療；通過藥物進行治療［3］。雖然第一種手段可以起到一定的效果，但對于某些中重度肥胖病人，越來越多的循證醫學證據表明［4］：多學科營養管理下的減重代謝手術是治療肥胖癥伴有其他合并癥如2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)等代謝紊亂性疾病最有效的治療方法。肥胖癥和2型糖尿病病人易產生各種代謝紊亂疾病，醫護人員應該具備較強的術后管理能力[5-6]：①具備持續進行健康教育的能力。在術前、術后診治的不同階段，告知病人及家屬手術的風險與收益、可能影響手術療效的因素，如術后依從性等，幫助病人培養良好飲食、運動習慣[7]。②能夠堅持術后隨訪管理。針對病人在術后長期隨訪過程中與術者建立“醫患聯系”的情況[8]，主動定期與病人溝通，解答病人提出的各種問題。③具備與其他學科協作的團隊精神。主動和其他科室進行良好溝通，共享數據資料，定期與其他科室進行病情討論和數據資料分析。本研究著力于構建符合當前新要求的減重代謝外科病人綜合管理平臺，協助臨床個案管理師、減重代謝外科醫護人員對代謝綜合征病人進行遠程術后飲食、運動和營養隨訪管理，為病人提供個性化的健康指導方案，預防相關并發癥的發生。課題團隊從2018年開始該研究，并在部分醫生與病人中試用效果良好，現報道如下。

1 平臺設計

1.1 平臺組織架構 減重代謝病人綜合管理平臺采用客戶端/服務器體系結構[9]，即C/S架構的平臺結構。用戶打開平臺后，根據自我身份選擇“病人”或“醫務人員”進行登陸或注冊。平臺與云端的應用服務器建立通訊，并在應用服務器中完成用戶的邏輯請求，同時應用服務器與數據庫服務器建立通訊，在數據庫服務器中更新用戶記錄和數據。

1.2 平臺權限管理 減重代謝病人綜合管理平臺包括3種權限。①后臺管理人員：擁有一級權限，可以對系統功能架構進行修改。主要負責平臺的日常維護、運行、處理故障等工作。②醫院隨訪護理人員：擁有二級權限，可以發布信息、管理病人信息，為平臺的主要使用人員，運用平臺對病人進行日常的隨訪管理與健康指導、推送信息以及在醫患社區與病人進行交流解惑。③減重代謝外科病人及家屬：僅有使用權限，不具備更新平臺信息的權限。可以通過平臺獲取健康指導信息、填寫隨訪表以及在醫患社區進行交流。

1.3 平臺的模塊及功能[10-12]平臺由五大功能模塊組成：基礎信息設置、病人添加管理、病人日常管理、統計與數據報表、系統維護管理。各模塊在開發過程中的優先級見表1。基礎信息設置模塊：主要包括醫院信息與醫生、護士信息的設置與更改；病人添加管理模塊：醫生或護士可以通過此模塊批量添加管理病人，并可以實時查看病人的基本信息；病人日常管理模塊：醫生或護士可以通過此模塊對減重代謝病人飲食進行管理，對病人定期隨訪，同時根據病人的營養與身體情況推送相應信息，進行健康宣教；統計與數據報表模塊：此模塊可以對減重代謝病人的數據進行分析建模，同時支持數據導出Excel表格功能；系統維護管理模塊：此模塊主要用于對操作員的權限進行管理，同時進行容災管理與日志管理。

表1 核心功能優先級別表

1.4 平臺的隨訪與健康指導方案

1.4.1 減重病人術后隨訪 減重手術后體重減至何種程度以及能否維持，取決于術后長期按計劃隨訪治療[13]。術前根據病人的具體情況，由減重隨訪專員和醫生共同為病人制定個體化的健康指導方案，形成個性化健康教育處方，內容包括飲食、運動、用藥、生活習慣、血糖、體重自我監測和復診時間等。同時，還應積極為術后病人制定個體化的運動計劃，并重視病人術后的心理引導和干預[14-15]，使其維持良好的社會心理狀態，堅持科學的運動和飲食，達到長期減重效果。科學合理的隨訪與健康指導方案也是減重代謝綜合管理平臺成功構建的關鍵。術后隨訪時間可為出院后1周，手術后1個月、3個月、6個月、12個月。隨訪內容：①了解病人的體重、血糖、血壓、血脂等指標的控制情況（女病人了解其月經情況）及對術后自身狀態及手術的滿意度；②詢問病人的飲食、運動、生活習慣，有無補充復合維生素、蛋白粉等；③記錄有無嘔吐、乏力、腹痛、脫發等情況；④飲食指導、運動指導、用藥指導；⑤并發癥的觀察并處理；⑥注意監測體重、血糖、血壓變化，督促病人定期復查。減重隨訪表見表2。

表2 減重隨訪表

1.4.2 健康指導方案 根據每例病人特點、具體情況制定相應健康指導內容[16]，對有缺陷、不正確的知識給予補充、更正，以達到提升內容針對性、完善病人知識面、增加其重視度，并最終有效控制疾病的目的。結合病人的經濟能力制訂合理的食譜和運動方案，提高病人的治療信心。采用通俗易懂的語言指導、動作演示、實物模型幫助低文化水平、年老病人記憶，每次控制時間在半小時左右，反復多次；為文化水平高、理解能力強的病人提供健康教育講座、資料等，并適時進行互動，確認學習進度。對體弱、血糖控制不好的病人指導暫緩運動，避免發生不良反應。考慮到部分病人由于指導內容執行不徹底而不能很好地進行治療，醫護人員需要認真劃分原因并進行個別處理:對因病程長、經濟負擔重而不配合治療的病人，在穩定情緒基礎上，護士須向病人家屬解釋疾病知識、病人心理問題及原因，引導家屬給予親情支持，幫助病人重建自主性和信心，以積極心態配合治療、護理。考慮到部分病人由于重視程度不夠而不能很好地進行治療，護士須加強溝通，從多個角度對疾病的影響因素進行宣傳[17]，讓病人真正意識到血糖升高帶來不良后果的嚴重程度，促使病人了解并重視血糖控制不佳的嚴重后果。

1.5 平臺特點 ①可擴展性：平臺由許多功能獨立的組件完成，組件的鏈接通過固定的接口定義來實現，這使得對某一組件的改動對其他組件的影響最小，系統維護變得簡潔而靈活，并且可以根據實際情況，有選擇地開發、增加新功能，減少日常維護工作量。②高效性能：平臺的數據庫設計思路采用分離化的方法，從而有效降低時間成本，提升系統性能。具體而言，需要為每個功能模塊設計不同的數據庫表，然后再進行粒度更小的庫表散列。例如管理員表，以管理員ID進行表散列。③安全性：平臺采用主機加固手段加固主機；對平臺重要文件進行及時備份、加密來保障平臺文件的安全；嚴格控制權限，加強對主機的訪問控制；日志分析，及時發現異常。在網絡安全方面，劃分安全子網；定制網絡安全性檢測，實現持續安全。在數據安全方面，通過數據加密技術保護平臺安全，防止數據丟失和數據竊聽、窺視。在數據庫安全性方面，設置備份和容災策略，數據出錯時的回滾機制。④功能全面：平臺設置了減重代謝外科病人從術前到術后的一系列管理功能，包括健康宣教、術后隨訪、醫患社區、營養模型等，能夠滿足醫生與病人的應用需求。同時對應用過程中的數據進行累計，從而進行后續的研究。⑤使用便捷：平臺在設計過程中，充分考慮使用者在使用過程中的感受，多處人性化的設計，包括在填寫信息時的信息提示、自動補全，以及可以調整平臺的字體背景顏色，從而適應使用者的不同需求等。

2 平臺應用

減重代謝病人綜合管理平臺必須病人、護士、醫生三者協調統一，術前、術后結合才能正常運作[18-20]。在應用過程中，首先由醫生或護士添加病人信息進病人管理子系統中，根據病人輸入的基本信息，系統會通過營養模型進行分析得到健康分析報表。另一方面，醫生或護士對病人進行隨訪，病人接受隨訪并填寫隨訪表，系統根據隨訪信息再生成分析報表。從而對病人進行健康指導。截止到2019年6月，隨機選取減重代謝外科病人85例試用平臺，在平臺應用的各個階段，如1周、1個月，采用問卷調查的方式，獲取醫生和病人的評價。針對外科醫生，問卷主要希望獲取的信息是平臺是否令人滿意，或者相較于其他平臺，該平臺是否更加令人滿意；平臺是否能夠提高工作效率，節省工作時間。針對病人，問卷主要希望獲取的信息包括平臺是否令人滿意，以及相較于其他平臺，該平臺是否更加令人滿意；平臺能不能幫助病人康復，提高生活質量。調查結果如下：①90%以上的醫護人員對平臺感到滿意，80%以上的醫護人員認為平臺幫助自己提高了管理病人的工作效率。②85%以上的病人對平臺感到滿意，同時認為平臺的應用有助于提高生活質量，促進康復。但是也有個別病人對于平臺的隨訪方式不認可，認為隨訪內容過多，填寫時會有厭煩感。課題組將針對這一問題，在下一階段對隨訪的方式進行優化，構建更加人性化的平臺。平臺應用滿意度調查結果見表3、表 4。

表3 醫生平臺應用滿意度調查結果（n=70） 單位：%

表4 病人平臺應用滿意度調查結果（n=85) 單位：%

3 討論

3.1 平臺的隨訪護理與醫患社區功能提高了減重代謝外科術后病人滿意度 本研究表明，大部分病人對平臺感到滿意。可能與以下原因有關：①通過平臺相關的功能，能夠實現醫生與病人、病人與病人、醫生與醫生的有效溝通，有利于疾病的治療和病人的恢復。②平臺能夠保證隨訪的準時性和周期性，及時提醒病人填寫隨訪信息。促使病人合理安排時間參與隨訪管理。③平臺能根據病人填寫的隨訪信息，生成隨訪日志，醫生和病人都可以查看，從而更加了解病人在隨訪過程中健康狀況的變化。④醫患社區的存在能夠幫助病人及時解決自己遇到的困難，在康復過程中更有信心，并能獲得個性化的康復指導。

3.2 平臺的飲食指導與健康宣教功能可以促進病人康復，提高病人的生活質量 術后飲食指導與健康宣教是減重代謝外科病人康復的關鍵步驟。在過去病人治療過程中，病人對飲食指導和健康宣教的依從性差，已經成為困擾護理人員的一個難題。本研究表明，85%以上的病人認為平臺幫助自己提高了生活質量。可能與以下原因有關：①數字化和科學化的軟件開發能夠使健康宣教和隨訪管理涵蓋的范圍更廣，達到更好的效果。②平臺能夠自動推送健康知識和飲食方案，提醒病人規范術后飲食，有效提升病人的依從性。③平臺能夠通過構建營養模型為病人清晰地展示不同飲食方案的營養成分組成，以科學的方式讓病人了解什么樣的飲食和生活方式更加健康，從而達到更好的宣教效果。

3.3 平臺的合理設計與新穎模式提升了外科醫生隨訪管理效率 本研究表明，醫生在使用平臺的過程中工作效率得到了提升。大部分醫生對平臺的功能感到滿意。可能與以下原因有關：①平臺的數據管理能夠讓醫生快速獲取病人的數據資料，減少了過去煩瑣的手工檢索、統計等工作，極大地減少了傳統方法醫生的精力和時間不足帶來的弊端，讓醫生有更多時間為病人提供服務。②醫生可以通過對病人的數據分析得到深層次的結果，從而更有針對性地、更快速地為病人提供治療方案。③平臺通過數字化和科學化的方式，減少繁雜重復的操作，提高工作效率，使得外科醫生隨訪管理工作更加高效。

4 小結

平臺的應用能夠滿足減重代謝外科病人術前、術后的治療、護理需求，提高了病人的滿意度和生活質量，節約了外科醫生管理病人的時間。雖然平臺經過了多次調研和部分試用，但是由于平臺還未在大規模的病人群體中投入使用，應用效果和平臺功能仍有待于在后期進行完善和充實。