藥物治療管理在癌痛規(guī)范化治療中的應用效果研究

呂天益，吳玉娥，胡榮超，王 康，徐 旭

癌痛規(guī)范化治療旨在將癌痛診療規(guī)范貫徹到臨床實踐，為患者提供規(guī)范化、個體化的癌痛治療方案，提升癌痛治療水平。為了進一步加強腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，2011年原衛(wèi)生部發(fā)布了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動方案［1］。隨后，各省市相繼開展了地區(qū)的癌痛規(guī)范化治療示范病房建設，貴州省衛(wèi)計委于2016年10月發(fā)文在全省范圍內開展“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”創(chuàng)建活動。

藥物治療管理（medication therapy management）是指具有藥學專業(yè)技術優(yōu)勢的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業(yè)化服務，從而提高用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終培訓患者進行自我用藥管理，以提高療效［2］。興義市人民醫(yī)院臨床藥師以創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”為契機，充分應用藥物治療管理全程化服務于癌痛患者，為癌痛規(guī)范化治療工作的開展提供藥學支持并取得一定成效。本研究旨在通過隨機對照臨床研究評價臨床藥師藥物治療管理服務在癌痛規(guī)范化治療中的作用，為建立并完善基于臨床藥師藥物治療管理服務的腫瘤多學科診療“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年3月興義市人民醫(yī)院腫瘤科收治的122例腫瘤相關性疼痛患者為研究對象，其中男72例，女50例；年齡37～75歲，平均年齡（55.0±11.2）歲；腫瘤類型：肺癌29例，腸癌21例，肝癌21例，乳腺癌11例，胃癌14例，其他26例。本研究方案經本院倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）臨床病理診斷確診為腫瘤；（2）Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）＞70分；疼痛評分（數(shù)字分級法）［3］≥4分；（3）理解能力、語言表達能力良好，精神狀態(tài)正常；（4）簽署知情同意書。

本研究意義：

癌痛規(guī)范化治療需要多學科共同參與，臨床藥師如何應用藥物治療管理參與癌痛多學科綜合診療，發(fā)揮其在解決藥物治療相關問題上的優(yōu)勢，值得深入探索。本文通過提高藥學服務水平及質量，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的藥學服務理念，使患者在藥物治療中獲得更為專業(yè)的技術服務，臨床合理用藥水平得到明顯提升。

1.2.2 排除標準 （1）不能正確理解疼痛評分規(guī)則，中重度認知障礙；（2）有慢性疼痛病史、精神病病史或腦部嚴重性疾病，酗酒或藥物濫用史。

1.3 方法

1.3.1 試驗設計 采用隨機數(shù)字表法，將患者分為試驗組和對照組，各61例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、疼痛評分、用藥依從性比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。試驗組由臨床藥師應用藥物治療管理模式全程化服務于癌痛患者；對照組僅由醫(yī)師及護理人員進行傳統(tǒng)癌痛治療，且無臨床藥師對其進行用藥教育與藥學監(jiān)護。

1.3.2 藥物治療管理實施流程 腫瘤專科臨床藥師按照藥物治療管理模式的5個核心元素［4］：藥物治療回顧（MTR）、個人藥物記錄（PMR）、藥物相關活動計劃（MAP）、干預和/或提出參考意見、文檔設置，協(xié)助臨床醫(yī)師為患者制定用藥方案并行用藥教育與指導、藥物重整及藥學干預等藥學服務，其工作模式示意圖見圖1。

1.3.3 藥物治療管理服務內容 在癌痛規(guī)范化治療過程中，臨床藥師藥物治療管理服務的主要工作內容包括：（1）從藥品、疾病、患者3個層面，系統(tǒng)、全面、客觀收集患者入院前藥物治療相關問題；（2）依次從適應證、有效性、安全性和依從性4個維度對收集信息進行綜合評估分析：在考量鎮(zhèn)痛藥品的適應證、禁忌證、潛在藥品不良反應和相互作用的前提下，評估患者所使用鎮(zhèn)痛藥品劑量的適當性；考察患者是否存在重復用藥和不必要用藥的現(xiàn)象：評估患者用藥的依從性、藥品費用的合理性；（3）根據患者具體情況及藥物治療評估分析，與醫(yī)師合作制定癌痛規(guī)范化治療方案，選擇適合的鎮(zhèn)痛藥物；（4）臨床藥師參與/介入癌痛初始化治療時的劑量滴定、維持治療及阿片類藥物的劑量轉換，鎮(zhèn)痛藥物耐受情況及患者藥品不良反應的判斷與處理；（5）為癌痛規(guī)范化治療患者建立個人用藥記錄，優(yōu)化藥物使用、提升患者治療的連續(xù)性；（6）開展疼痛藥學門診，為癌痛規(guī)范化治療出院患者進行隨訪并提供持續(xù)、有效的個體化藥物治療管理服務。

1.4 臨床療效評價 按照“癌痛患者治療監(jiān)護表”、病程記錄及護理記錄中的客觀以及主觀評價對患者癌痛緩解率、用藥依從性以及不良反應發(fā)生率等進行評價。

圖1 藥物治療管理實施流程圖Figure 1 Implementation flow chart of medication therapy management

1.4.1 疼痛評分 治療前及治療7 d后醫(yī)務人員遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則，應用數(shù)字分級法，對患者進行癌痛量化評估，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）［3］。爆發(fā)痛采用2009年英國和愛爾蘭姑息治療協(xié)會（APM）的定義，是指基礎疼痛控制相對穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)的或有相關的可知或不可知的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫疼痛加重［5］。

1.4.2 療效評價 治療2周后，采用疼痛緩解評價標準［6］評價療效，完全緩解（CR）：疼痛完全消失；部分緩解（PR）：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；輕度緩解（MR）：疼痛較治療前有所減輕，仍感有明顯疼痛，影響睡眠和生活；無效（NR）：治療前后疼痛無減輕。疼痛緩解有效率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 用藥依從性評價 用藥依從性情況采用Morisky服藥依從性量表［7］評價：（1）你是否有忘記服藥經歷？（2）你是否有時不注意用藥？（3）當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？4個問題均答“否”，即為依從性好，1個及以上回答“是”，即為依從性差。

1.4.4 不良反應 觀察兩組不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后疼痛評分比較 治療前，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d后，試驗組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療7 d后疼痛評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 爆發(fā)痛的發(fā)生率和緩解率 治療2周后，兩組患者爆發(fā)痛的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔36例（59.0%）與33例（54.1%），χ2=0.300，P=0.584〕；試驗組爆發(fā)痛的緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔24例（72.7%） 與 17例（47.2%），χ2=4.645，P=0.031〕。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristics of patients between two groups

2.3 療效比較 試驗組疼痛緩解有效率為91.8%（56/61），高于對照組的63.9%（39/61），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.746，P＜0.001，見表3）。

2.4 用藥依從性 治療2周后，試驗組用藥依從性好49例（80.3%），用藥依從性差12例（19.7%）；對照組用藥依從性好24例（39.3%），用藥依從性差37例（60.7%）。試驗組用藥依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.317，P＜0.001）。對照組治療前和治療2周后用藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.317，P=0.573）；試驗組治療2周后用藥依從性優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=31.816，P＜0.001）。

2.5 不良反應 試驗組便秘、惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

國內外研究證實，臨床藥師在癌痛規(guī)范化治療中可以發(fā)揮重要的作用，提高癌痛患者治療效果和生活質量，顯著降低藥品不良反應發(fā)生率；藥物治療管理服務在降低藥品相關問題（DRPs）發(fā)生率、提高患者用藥依從性、降低醫(yī)療費用等方面具有明顯優(yōu)勢，可以有效規(guī)范患者用藥行為，促進患者合理用藥［8-12］。本研究中，臨床藥師充分應用藥物治療管理服務模式，利用自身熟悉藥學知識及藥物特點等優(yōu)勢，對患者用藥依從性及可能出現(xiàn)的藥品不良反應和相互作用進行評估，根據癌癥患者疼痛的性質、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，協(xié)助臨床醫(yī)師合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，積極防治藥品不良反應，提高了止痛藥物的治療效果和患者用藥依從性，降低或避免了藥品不良反應。研究證明了基于藥物治療管理的臨床藥師藥學服務模式是癌痛患者規(guī)范化治療服務個體化，醫(yī)療結果最優(yōu)化的有效途徑和方法。

表2 兩組患者治療前后疼痛評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores before and after the treatment between the two groups

表2 兩組患者治療前后疼痛評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores before and after the treatment between the two groups

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d后對照組 61 6.8±1.1 3.2±1.1試驗組 61 6.9±1.1 1.3±1.0 t值 0.617 13.737 P值 0.541 ＜0.001

表3 治療2周后兩組患者的療效〔n（%）〕Table 3 Short-term clinical outcomes of patients in the two groups after two weeks of treatment

表4 兩組患者藥品不良反應發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups

藥學門診是癌痛規(guī)范化治療的重要組成部分，有助于提高癌痛患者用藥依從性、提高患者疼痛治療有效性、安全性以及整體生活質量，以藥師為主導的疼痛門診在國外也已經有了成功的嘗試［13-14］。國外藥師門診的發(fā)展表明：充分利用藥師的專業(yè)技能，可有效提高患者的用藥依從性，降低藥源性疾病的發(fā)生率，提高臨床用藥的安全性及有效性［15］。本院腫瘤專科臨床藥師充分借鑒國外成功經驗，結合本地區(qū)實際，把納入本研究項目的患者在出院后轉入藥學門診，提供個體化、全程化的藥學服務，持續(xù)為癌痛患者的藥物治療提供科學規(guī)范的指導，包括對患者及其家屬進行疼痛治療知識教育和用藥指導、調整鎮(zhèn)痛治療方案、防治不良反應等。通過藥學門診實現(xiàn)癌痛患者規(guī)范化治療的全程藥物治療管理，最大限度滿足患者的鎮(zhèn)痛需要，保障其獲得持續(xù)、合理、安全、有效的治療；從而達到優(yōu)化治療效果、減少用藥不良反應及醫(yī)療費用的浪費，創(chuàng)新了藥學服務模式，促進了學科建設與發(fā)展。

癌痛規(guī)范化治療是對癌痛患者進行規(guī)范評估和有效控制疼痛，強調全方位和全程管理［16］。臨床藥師參與癌痛患者藥物治療的全過程，目的是最大限度地加強醫(yī)師與藥師的合作，利用臨床藥師的藥學專業(yè)技術優(yōu)勢對癌痛患者的藥物治療過程進行管理，避免或防范藥物相關問題的出現(xiàn)，促進合理用藥。建立癌痛患者全程化的藥物治療管理服務有利于藥師及時了解和追蹤患者的情況，以專業(yè)的知識指導患者用藥和提出復診的建議，確保癌痛患者接受正確的藥物治療。

腫瘤患者姑息治療中最重要的一項就是消滅疼痛，而癌痛原因十分復雜，需要由臨床、藥學、護理等多學科共同參與，進一步規(guī)范對癌痛患者診療行為［17-18］。在癌痛規(guī)范化治療過程中，醫(yī)療團隊的工作各有分工，又密不可分，臨床藥師作為其中一員，通過全程藥物治療管理，深化藥學服務內涵和質量，促進藥物治療規(guī)范化，在癌痛診療團隊中發(fā)揮了重要作用，成為治療團隊中不可或缺的一員。本院基于臨床藥師藥物治療管理服務的腫瘤多學科診療模式成功實踐，有效地促進了各專業(yè)協(xié)同協(xié)調發(fā)展，提升了癌痛診療水平，改善了患者就醫(yī)體驗，進一步增強了人民群眾獲得感，并成為國家衛(wèi)健委“第一批腫瘤（消化系統(tǒng)）多學科診療試點醫(yī)院”［19］。

作者貢獻：呂天益、吳玉娥、胡榮超進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋；吳玉娥、胡榮超進行數(shù)據收集；王康、徐旭進行數(shù)據整理，統(tǒng)計學處理；呂天益撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；呂天益、吳玉娥進行論文的修訂。

本文無利益沖突。