甲狀腺結節惡性分層系統在社區醫院的應用價值研究

陳 潔，崔明祥，劉 淼

美國癌癥協會（ACS）2018年發布的最新癌癥數據顯示，甲狀腺癌在女性癌癥中的發病率位于第5位［1］。超聲作為甲狀腺癌首選篩查技術，對甲狀腺腫瘤預防意義重大。由于甲狀腺結節聲像圖復雜，很難以單一聲像圖特征來鑒別良惡性，故多版甲狀腺影像報告與數據系統或惡性風險分層系統陸續推出，旨在規范甲狀腺結節的超聲描述及診斷，但因版本太多，目前尚無統一的標準。本研究遴選了目前應用范圍比較廣的3種，即Kwak版甲狀腺影像報告與數據系統（Thyroid imaging reporting and data system，Kwak TI-RADS）［2］、2015 年美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）《成年人分化型甲狀腺癌診治指南》［3］（以下簡稱ATA指南）超聲風險分層評估及2017年美國放射學會甲狀腺影像與數據系統（ACR TI-RADS）［4］進行了比較，分別評估3種方法在甲狀腺結節篩查診斷中的價值，并比較其診斷效能，旨在發現比較適用于社區篩查的版本，提高社區醫院甲狀腺結節的診斷能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1月—2018年8月，在上海市閔行區浦江社區衛生服務中心就診發現、經上海市浦東新區公利醫院手術或甲狀腺細針抽吸細胞學檢查（FNA）病理證實的有完整的超聲圖像資料的甲狀腺結節患者為研究對象。排除其中FNA結果為不確定且未手術者。最后，825例甲狀腺結節患者（986個甲狀腺結節）納入本研究。本研究經上海市浦東新區公利醫院倫理委員會審查，患者均知情同意。

1.2 儀器與檢查方法 美國飛利浦超聲診斷儀PHILIPS IU22及PHILIPS EPIQ5，探頭均為L12-5。患者取仰臥位，墊高頸部后仰充分暴露檢查區域行甲狀腺超聲檢查，記錄甲狀腺結節大小、部位、數量及二維超聲聲像圖特征，檢查由2名具有5年以上甲狀腺檢查經驗的醫師完成，留存圖像形式規范、統一。由2名具有10年以上甲狀腺結節診斷經驗的醫師進行系統學習培訓后讀圖，按照Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS對甲狀腺結節進行分類評估。

1.3 分級標準 Kwak TI-RADS分類使用韓國學者KWAK標準，將甲狀腺結節分為5類：（1）Kwak TIRADS 1類；（2）Kwak TI-RADS 2類；（3）Kwak TIRADS 3類；（4）Kwak TI-RADS 4類：4a類、4b類、4c類；（5）Kwak TI-RADS 5類［2］（ 見 圖 1～6）。ATA指南超聲風險分層分別為高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性和良性結節（以下簡稱高危、中危、低危、極低危及良性）［3］。ACR TI-RADS分類從甲狀腺結節成分、回聲、形態、邊緣及鈣化5個方面列舉數個二維超聲特征并賦予相對分值。根據甲狀腺結節的計分結果分類：0分為ACR TIRADS 1類，1～2分為ACR TI-RADS 2類，3分為ACR TI-RADS 3類，4～6分為ACR TI-RADS 4類，≥7分為ACR TI-RADS 5 類［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0及MedCalc 15.6軟件進行統計學分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線計算曲線下面積（area under curve of ROC，AUC），根據ROC曲線確定Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS最佳良惡性診斷界值，并評估三者各自診斷效能；用Z檢驗兩兩比較三者診斷效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本信息及病理結果 825例患者中，男223例262個甲狀腺結節，年齡23～79歲，平均年齡（48.8±13.8）歲；女602例724個甲狀腺結節，年齡17～84歲，平均年齡（51.5±12.4）歲。甲狀腺結節最大徑3～84 mm，平均（15.9±10.9）mm。986個甲狀腺結節中，惡性479個（乳頭狀癌457個、濾泡狀腺癌14個、髓樣癌7個、未分化癌1個），良性507個（結節性甲狀腺腫310個、甲狀腺腺瘤122個、橋本甲狀腺炎58個、亞急性甲狀腺炎17個）。

2.2 Kwak TI-RADS結 果 Kwak TI-RADS 2、3、4a、4b、4c、5類分別為1個（0.1%）、134個（13.6%）、61個（6.2%）、270個（27.4%）、500個（50.7%）、20個（2.0%）。與病理結果比較，各級惡性百分比分別為0、2.2%（3/134）、4.9%（3/61）、10.7%（29/270）、84.8%（424/500）、100.0%（20/20）。 根 據 繪 制 的ROC曲線得到最佳診斷界值為≥4c類。

2.3 ATA指南超聲風險分層評估結果 良性、極低危、低危、中危、高危分別為2個（0.2%）、104個（10.6%）、101個（10.2%）、249個（25.3%）、530個（53.7%）。與病理結果比較，各級惡性百分比分別為0、5.8%（6/104）、10.9%（11/101）、11.7%（29/249）、81.7%（433/530）。根據繪制的ROC曲線得到最佳診斷界值為≥高危。

2.4 ACR TI-RADS結 果 ACR TI-RADS 2、3、4、5類分別為3個（0.3%）、153個（15.5%）、343個（34.8%）、487個（49.4%）。與病理結果比較，各級惡性百分比分別為0、5.2%（8/153）、15.2%（52/343）、86.0%（419/487）。根據繪制的ROC曲線得到最佳診斷界值為≥5類。

2.5 3種方法在甲狀腺結節良惡性鑒別中的診斷價值Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風險分層評估及ACRTI-RADS 3種方法在甲狀腺結節良惡性鑒別中均有診斷價值（P＜0.05，見表1），3種方法診斷甲狀腺惡性結節的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、ROC曲線具體情況，詳見表2及圖7。Kwak TI-RADS診斷效能優于ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS，差異均有統計學意義（Z=4.811、2.513，P＜0.05）（見表2）。

表1 Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS診斷甲狀腺良惡性結節價值的比較（n=986，個）Table 1 Accuracy of Kwak TI-RADS，ATA Guidelines and ACR TIRADS in differentiating benign and malignant thyroid nodules

圖1 Kwak TI-RADS 2類超聲聲像圖Figure 1 Ultrasonography image classified as category 2 by Kwak TIRADS

3 討論

圖2 Kwak TI-RADS 3類超聲聲像圖Figure 2 Ultrasonography image classified as category 3 by Kwak TIRADS

圖3 Kwak TI-TADS 4a類超聲聲像圖Figure 3 Ultrasonography image classified as category 4a by Kwak TIRADS

表2 Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS診斷甲狀腺惡性結節的結果Table 2 Results of Kwak TI-RADS，ATA guidelines and ACR TI-RADS in the diagnosis of malignant thyroid nodules

圖4 Kwak TI-RADS 4b類超聲聲像圖Figure 4 Ultrasonography image classified as category 4b by Kwak TIRADS

圖5 Kwak TI-RADS 4c類超聲聲像圖Figure 5 Ultrasonography image classified as category 4c by Kwak TIRADS

圖6 Kwak TI-RADS 5類超聲聲像圖Figure 6 Ultrasonography image classified as category 5 by Kwak TIRADS

由于國內外的TI-RADS分類或惡性風險分層系統版本較多，給國內超聲醫生尤其是基層醫院醫生在開展甲狀腺篩查工作中造成了困惑。所以，本研究遴選了3種目前運用較廣泛的評估系統，看哪一種更適合在社區推廣運用。2011年，KWAK等［2］根據甲狀腺結節聲像圖的5項惡性特征，建立了一個相對簡單的TI-RADS分類標準，研究的TI-RADS分類2～5類結節的理論惡性百分比為0、0.3%～2.0%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%、88.7%～97.9%。章晶等［7］前瞻性研究的實際惡性百分比為0、0.5%、4.6%、25.0%、73.0%、94.0%與其高度相符。本研究中惡性百分比為0、2.2%、4.9%、10.7%、84.8%及100.0%，也大部分在其理論惡性百分比范圍內，Kwak TI-RADS 3類稍高于理論惡性百分比，與該法對混合性回聲結節估計不足相關，而Kwak TI-RADS 5類為100.0%惡性，可能與研究中入選病例大部分為典型病例有關。Kwak TI-RADS診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為92.7%、84.6%、85.1%及92.5%，說明Kwak TI-RADS具有較高的靈敏度適合篩查不易漏診，這也與黃嫻等［8］研究相符。但Kwak TI-RADS分類中沒有加權獨立的風險因素，也不包括腺外生長、淋巴結轉移這兩個重要的風險因素。對于結節型亞甲狀腺炎，存在3個及以上惡性特征，即歸為惡性結節，對于此類結節，建議進一步FNA比較好，避免不必要的手術。

ATA指南于2009年首次發布［5］，并于2015年進行了修訂［3］。2015年指南中刪除了結節血流的超聲特征，此外，將低回聲的風險降低。ATA指南清楚地確定了3個特征，這些特征高度指示惡性結節（中位數＞90%）：微鈣化，不規則邊緣和縱橫比＞1。這些指導原則直接推動了風險分層的概念。ATA指南的缺點是使用風險分層將不同重要性的可疑超聲特征分類到同一層次結構中，沒有獨立的可靠性分類作為獨立的風險因素。

圖7 以病理結果為金標準時Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS診斷甲狀腺惡性結節的ROC曲線Figure 7 ROC curve analysis of Kwak TI-RADS，ATA Guidelines and ACR TI-RADS in the diagnosis of malignant thyroid nodules with pathological results as the gold standard

ACR TI-RADS適用于所有結節，因為其整合了所有超聲波特征，根據其惡性潛能評分從0～3分，分數越高，惡性風險越高。因此，ACR TI-RADS是一種客觀而全面的方法，用于評估每個甲狀腺結節的特征，并指導治療。缺點是其較其他指南更復雜，基層醫院醫生掌握困難。此外，混合性回聲的惡性結節在ACR TIRADS中評分較低，容易誤診。

本研究結果顯示，Kwak TI-RADS診斷效能優于ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS。ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS針對風險提出了穿刺活檢指征和治療建議，而ACR TI-RADS還規定了復查時間和穿刺閾值。KWAK等［2］提出的5項可疑惡性特征全部基于二維超聲圖像，簡單明確，每一項均具有診斷價值，不涉及彩色血流，不涉及彈性技術及超聲造影技術。岳林先等［9］綜述認為Kwak TI-RADS簡化了甲狀腺的TI-RADS分類，便于超聲醫師掌握，具有特殊貢獻。基層醫院只要配備具有高頻探頭的超聲儀器就可以開展檢查。硬件要求低，超聲醫師容易掌握，因此Kwak TI-RADS適合在基層醫院開展甲狀腺結節篩查。在基層醫院完成初步篩查后，可疑惡性患者仍需上級醫院進一步檢查，結合多模態超聲技術，如超聲彈性成像技術等［10］，提高準確性，減少細針穿刺率和手術率。

本研究為單中心回顧性研究，惡性結節類型比較單一，下一步的研究方向是加大樣本量，聯合周圍其他社區醫院，進行多版指南運用比較，為社區開展甲狀腺篩查作進一步努力。

綜上所述，Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS在甲狀腺良惡性結節鑒別中均有良好診斷價值，ATA指南超聲風險分層評估及ACR TI-RADS在甲狀腺結節穿刺閾值判斷、隨訪及治療時，價值更大。Kwak TI-RADS臨床使用簡便，靈敏度高，硬件要求低，更適合社區醫院超聲科在甲狀腺結節篩查中應用。

作者貢獻：陳潔、劉淼進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數據整理，結果的分析與解釋，論文的修訂；陳潔、崔明祥、劉淼進行數據收集；陳潔撰寫論文；劉淼進行統計學處理，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。