優化靜脈溶栓流程對基層醫院高級卒中中心建設的影響研究

丁雪萍，雍先毅，任周明，樂 添，馬千里，張許燕，姚 葦，呂 蘭，陳忠華，姚 娟，蘇旭紅，張 琪，張永巍，劉建民

隨著人口老齡化，腦卒中已成為我國居民死亡的首位原因，且具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率等特點，給社會及家庭、個人帶來沉重的負擔。目前急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治療為超早期靜脈溶栓挽救缺血半暗帶恢復血流，國內外指南均推薦AIS靜脈溶栓黃金時間窗為發病4.5 h內［1-2］，且研究提示越早溶栓，效果越好，并發癥越少［3-4］。海寧市人民醫院2012年開始應用重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療，前期入院至靜脈溶栓用藥時間（door-to-needle time，DNT）均超過國際國內目標值（60 min）［5-8］，2018年3月本院在高級卒中中心建設過程中，通過優化靜脈溶栓流程，取得較好成效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年11月—2018年11月海寧市人民醫院收治的AIS患者186例為研究對象，納入標準：（1）根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》［9］確診為 AIS患者；（2）年齡 ＞18歲；（3）腦功能損害的體征持續存在超過1 h，且比較嚴重〔美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分

本研究創新點：

海寧市人民醫院為縣級市醫院，為爭創國家腦防委高級卒中中心，和上海長海醫院劉建民教授團隊合作，實地技術幫扶，在短期內取得了顯著效果。本研究結果提示，優化靜脈溶栓流程可以有效縮短急性缺血性腦卒中（AIS）患者入院至靜脈溶栓用藥時間（DNT），并有助于DNT達標控制在60 min內，明顯增加患者靜脈溶栓率及成功率，但未增加溶栓出血的風險，且遠期預后更好，值得推廣。在全國腦卒中救治過程中，縣級醫院分布廣，技術相對三級甲等醫院薄弱尤其在介入治療方面。借助技術成熟的專家團隊實地有針對性的幫扶，能更快帶動縣級醫院技術水平短期內提升且有利于流程改進，使當地患者獲益。≥4分或NIHSS評分＜4分但功能損害嚴重，影響日常工作生活〕；（4）發病在4.5 h以內，后循環可延長至12 h，顱腦CT已排除顱內出血；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有出血史，合并有嚴重心、肝、腎功能不全；（2）已口服抗凝藥，且國際標準化比值（INR）＞1.7；48 h內接受過肝素治療〔活化部分凝血酶時間（APTT）超出參考范圍〕；（3）血小板計數＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L（50 mg/L）；（4）處理后的收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓＞100 mm Hg；（5）妊娠期；（6）拒絕接受rt-PA靜脈溶栓治療。根據時間進行分組，2015年11月—2018年3月患者采用常規溶栓流程為常規組，共入組97例，其中男54例、女43例，年齡39～93歲，平均年齡（68.3±12.5）歲；2018年4—11月患者接受優化靜脈溶栓流程為優化組，共入組89例，其中男51例、女38例，年齡41～95歲，平均年齡（70.3±11.4）歲。本研究獲得了海寧市人民醫院倫理委員會的審批同意，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 記錄患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、既往史〔高血壓、糖尿病、既往AIS/短暫性腦缺血發作（TIA）、心房顫動〕、入院時TOAST分型（trial of acute stroke treatment）、入院時 NIHSS評分［10］。記錄患者發病至就診時間（onset-to-door，OTD）（即患者發病到患者到達醫院就診的時間）、入院至CT檢查時間（door-to-imaging，DTI）（即患者就診到完成顱腦CT檢查的時間）、入院至化驗檢驗時間（door-tolaboratory，DTL）（即患者就診到抽血送檢化驗的時間）、DNT（即患者就診到靜脈溶栓藥物開始使用時間）、溶栓距發病時間（TP_WINDOW）（即患者發病到靜脈溶栓藥物開始使用時間）、癥狀性腦出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH） 發 生 率，sICH采 用ECASSⅡ標準［11］：溶栓治療后36 h內顱腦CT檢查顯示大腦任何部位的出血導致臨床癥狀惡化，且NIHSS評分升高≥4分。

1.3 早期有效性和安全性評估 入院時、溶栓24 h及出院時評價NIHSS評分，根據患者溶栓24 h NIHSS評分減少是否≥4分或神經功能缺損癥狀完全消失評價患者的早期療效，ΔNIHSS評分=入院時NIHSS評分-溶栓24 h NIHSS評分，ΔNIHSS評分≥4分為有效［3］。出院后3個月臨床結局采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）［12］評定，mRS評分總分為0～6分，mRS評分0～2分為預后良好，mRS評分3～6分為預后不良。

1.4 溶栓流程 本院于2015年11月獲得了中國卒中學會頒發的“卒中中心”授牌，成立了AIS救治小組及綠色通道管理小組。該小組成員來自急診內科、神經內科、神經外科、檢驗科、放射科、重癥醫學科。AIS綠色通道常規具體流程如下：急診醫師懷疑AIS患者，讓患者家屬排隊自行掛號，首診醫師先詳細詢問病史，然后開具相關的抽血化驗單及心電圖、顱腦CT等申請單，讓家屬排隊繳費后送血標本至檢驗科，隨后護送患者行顱腦CT等檢查。全部相關檢查結果出來后，聯系神經內科醫師急會診，由神經內科會診醫師與家屬溝通病情，告知溶栓風險，經家屬同意并簽署溶栓知情同意書，轉神經內科病房給予rt-PA靜脈溶栓治療。按上述流程，各時間點無法控制，DNT明顯較長，溶栓率低，綠色通道效果不明顯。因AIS高發越來越受國家層面重視，國家腦防委出臺一系列政策，成立了相關診治標準，為創建腦防委基層醫院高級卒中中心，本院由“一把手”親自牽頭自2018年3月與上海長海醫院劉建民教授團隊合作，深入幫扶，對原綠色通道流程進行改進升級，主要包括：懷疑AIS的患者直接進入AIS綠色通道；設立AIS先診療后付費，詳見圖1。

檢查化驗均蓋有AIS綠色通道專用章，專人負責抽血、送化驗、送顱腦CT檢查，無須排隊；在急診先使用備用的rt-PA靜脈溶栓藥物；患者再轉至病房。同時也成立由院長和分管院長擔任組長的質控小組，由醫務科負責，設立AIS綠色通道質控表，監控重點時間節點：OTD、神經內科醫師到達急診時間、DTI、DTL、DNT等。質控小組成員定期對進入綠色通道的病例進行匯總，開質控會議，對存在的問題進行原因分析，提出整改意見，做到持續質量改進。

圖1 AIS綠色通道救治流程圖Figure 1 Flow chart of green pathway for rescuing acute ischemic stroke in hospital

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行統計學處理，計量資料符合正態分布以（±s）表示，兩組間比較成組t檢驗；計量資料不符合正態分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般基線情況比較 常規組與優化組患者性別、年齡、吸煙率、飲酒率、高血壓、糖尿病、既往AIS/TIA、心房顫動發生率、TOSAT分型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；優化組入院時NIHSS評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者主要觀察指標比較 常規組與優化組患者OTD、sICH發生率、有效率、出院時NIHSS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；優化組患者DTI、DTL、DNT、TP_WINDOW、出院后3個月mRS評分低于常規組，DNT＜60 min所占比例高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

AIS救治的關鍵在于盡早恢復可挽救的缺血半暗帶的血液供應，但這有時間依賴性，有治療時間窗的限制。DNT是體現卒中中心救治水平及醫院綜合實力的一項重要指標，如何縮短DNT成為各級卒中中心重要目標［13］。從原國家衛計委到省卒中質控中心均要求各級卒中中心積極建立更加高效的AIS綠色通道，并明確提出各時間截點的范圍［14-15］。美國心臟病學會/腦卒中委員會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）指南推薦，應將DNT控制在60 min以內，但只有少數患者能在此時間窗內接受靜脈溶栓治療［6］。研究顯示，美國2003—2009年共有25 504例患者接受靜脈溶栓治療，但DNT≤60 min只占26.6%，而優化靜脈溶栓流程后，入院后60 min內接受靜脈溶栓治療達86%［12］。且最新2018年AHA/ASA腦卒中指南推薦≥50%的患者在1 h內接受rt-PA靜脈溶栓治療作為首要DNT目標；≥50%的患者在45 min內接受rt-PA靜脈溶栓治療作為次要DNT目標［2］。由此可見，國際上已經將縮短DNT、提高靜脈溶栓治療率提高到更加重要的地位。但是在臨床工作中AIS患者延誤靜脈溶栓治療因素眾多，因此建立并且優化、完善AIS綠色通道流程，顯得極為重要。

本研究發現，優化靜脈溶栓流程后，常規組與優化組患者OTD、sICH發生率、有效率、出院時NIHSS評分比較無差異；優化組患者DTI、DTL、DNT、TP_WINDOW、出院后3個月mRS評分低于常規組，尤其DNT下降明顯，DNT＜60 min所占比例由38.1%提升至94.4%，且TP_WINDOW優化組明顯縮短，提示發病至用藥更快捷，患者更早得到治療。

表1 兩組患者一般基線情況比較Table 1 Comparison of baseline clinical data between two groups

表2 兩組患者主要觀察指標比較Table 2 Comparison of main observation indices between two groups

DNT是國內外評估AIS溶栓質量的主要標準之一。據統計，在美國AIS靜脈溶栓治療的平均DNT為75 min，多個國家多中心統計AIS靜脈溶栓治療的平均DNT為65 min［5，16］。國外最新研究顯示，芬蘭赫爾辛基模式的中位DNT為20 min，94%在60 min內［17］。而我國十一五期間國家卒中登記數據庫（CNSR）研究顯示，DNT平均為116 min，中位數為115 min［18］，提示我國AIS患者的DNT有待提升。上海長海醫院腦血管病中心成立后，積極改善靜脈溶栓治療流程，通過時間管理對AIS患者急性救治效果顯著，明顯縮短DNT時間，目前DNT中位數從50 min降至38 min［19］。本研究結果提示，優化組DNT明顯短于常規組，同時發現兩組患者治療后sICH發生率及出院時NIHSS評分無差異，說明兩組患者sICH不良反應和近期治療效果無差異。但兩組出院后3個月mRS評分有差異，說明兩組遠期預后有差異，優化組遠期預后更佳。這與國外的成功經驗相同［12，20］。

當前，多學科交叉協作治療是臨床工作的新趨勢，使傳統的個人經驗性醫療模式轉變為現代化團隊協作標準化模式（multidisciplinary team，MDT）［21-22］。建立卒中中心，開展AIS靜脈溶栓標準化診療管理，不僅是神經內科的工作，而且涉及神經內科、神經外科、急診科、放射科、檢驗科、藥劑科及醫務科、財務科、總務科等行政后勤部門。這就要求所有相關科室、部門積極參與，突破科室間障礙，使流程更加順暢。本院將AIS患者的救治設為“一把手工程”，整合協調各個科室力量，醫務科監督質控，對各流程不斷優化，不斷持續質量改進，努力縮短DNT，明顯低于國內報道的DNT平均值［18］。本研究特色為：建立AIS MDT團隊；建立綠色通道，患者優先診治、檢查和出報告，減少排隊等候時間；設立專業溶栓小組包括醫師護士，24 h隨時待命；對進入靜脈溶栓治療流程的患者，護士按路徑迅速完成靜脈溶栓治療前處置，不必等待醫師的書面醫囑；先診療后付費，保證各環節無縫銜接。從懷疑患者需靜脈溶栓治療開始，溶栓小組醫師全程陪同，隨時與家屬溝通，縮短了家屬簽署知情同意書的時間，使得患者接受溶栓的比例明顯提高，遠期預后更佳，明顯提高了醫療質量，贏得口碑，獲得了肯定。

但仍有障礙，目前我國民眾的健康意識普遍不高，很多患者趕到醫院就診時大多發病超過3 h甚至4.5 h，給AIS的超急性期靜脈溶栓治療帶來極大的挑戰。下一步可以從以下做努力：（1）借助政府、醫療機構等平臺，平時加大對腦卒中知識的宣傳力度，讓更多的民眾了解腦卒中，一旦出現疑似癥狀，立即就診，盡量減少院前時間延誤［23-24］。（2）繼續探討如何進一步縮短院內DNT的同時，將探討如何減少院外的延誤，如建立卒中診療微信群、溶栓地圖分布、加強社區腦卒中教育宣傳、加強為鄉鎮衛生院腦卒中識別及靜脈溶栓知識培訓等。相信隨著國家對AIS防治工作的重視以及居民AIS健康意識的提高，AIS綠色通道的優化能夠讓更多的AIS患者及時接受靜脈溶栓治療，減少殘疾，早日回歸社會。

綜上所述，本結果表明，通過腦防委高級卒中示范中心的傳幫帶，優化靜脈溶栓治療流程，能夠明顯縮短溶栓前院內延誤，縮短DNT，增加時間窗內患者的溶栓比例，為更多AIS患者帶來最有效救治的機會，且影響患者遠期預后，值得借鑒。但本研究尚存在不足：數據為單中心研究，總樣本量小、觀察指標偏少、觀察時間短，因此值得擴大樣本量的多中心聯合的隨機對照研究來進一步驗證。

作者貢獻：丁雪萍、張永巍、劉建民進行文章的構思與設計；丁雪萍進行研究的實施與可行性分析，統計學處理，撰寫論文；任周明、張許燕、姚葦進行數據收集；雍先毅、樂添、馬千里進行數據整理；丁雪萍、呂蘭、姚娟、蘇旭紅進行急診流程修訂；陳忠華進行影像分析；丁雪萍、張琪、張永巍進行結果的分析與解釋；張永巍進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；劉建民對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。