冠心病合并終末期腎病治療決策的選擇研究

張筠婷 ，鄭金剛 *

冠心病是目前全球主要致死疾病之一，而透析患者又極大增加了全因死亡的風險，當冠心病患者合并終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）無疑雪上加霜，據不完全統計，冠心病合并ESRD患者心血管全因死亡風險高達44%，相對于急性心肌梗死的全因死亡風險為20%［1］。

雖然冠心病是透析患者發病和死亡的主要原因，但目前很難把握透析患者行冠狀動脈造影的切入點，原因就在于透析患者常沒有典型的冠心病癥狀［2］，待出現癥狀時冠狀動脈血管已出現重度狹窄并鈣化，增加了手術難度及風險，屬于心內科醫師觸碰的“礁點”。目前國內外關于透析患者合并冠心病的研究資料有限，對于這類人群，怎樣的治療策略才是最佳方案呢？選擇血運重建是否優于藥物保守治療呢？目前眾說紛紜，未成定論。由于大部分臨床研究將這類患者排除在外，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）和經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）等血運重建方法對于此類患者療效方面的資料不夠充分［3］，且由于冠心病合并ESRD患者常合并重度鈣化，血管扭曲，血運重建治療難度高，臨床相關研究較少。本研究旨在分析中日友好醫院對于冠心病合并ESRD患者的臨床治療決策的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012—2018年中日友好醫院收治的100例冠心病合并ESRD患者為研究對象。冠心病根據冠狀動脈造影明確診斷，ESRD診斷標準：各種原因引起腎小球濾過率（GFR）＜15 ml/min且下降超過3個月。排除標準：不配合治療者，嚴重精神病患者。

1.2 分組 根據冠狀動脈造影結果結合心內科和心外科手術醫生判斷以及患者的意愿，分為CABG組20例、PCI組44例和藥物治療組36例。原則上冠狀動脈造影狹窄＜75%首選藥物治療，冠狀動脈造影狹窄≥75%首選血運重建治療，血運重建方案分為CABG和PCI兩種方案，最終治療方案的選擇需結合手術醫生判斷以及患者意愿。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

三組患者性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、血脂異常比例、透析病程、心率、收縮壓、舒張壓、左心室射血分數、冠狀動脈病變及支數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.3 方法 CABG：患者均行氣管內插管、靜脈復合麻醉，在胸骨正中處作切口，給予1 mg/kg的肝素靜脈注射，并將左側乳內動脈和/或大隱靜脈游離備用；升主動脈近端吻合口，使用端吻合裝置或側壁鉗隔離無血進行術野操作，打孔完成后，使用6-0聚丙烯縫線將大隱靜脈與主動脈吻合口縫合；暴露心臟表面靶血管，使用心表組織固定器固定靶血管，令靶血管血流阻斷，于靶血管和橋血管將相應大小的吻合口分別切口，并使用7-0聚丙烯縫線進行縫合，之后開放靶血管和橋血管；使用流量儀對橋血管流量進行測量，若有流量不滿意者，則再次進行吻合。

PCI：在進行充分雙聯血小板治療后，入導管室行冠狀動脈造影，常規消毒，鋪巾，1%利多卡因局麻下，經橈動脈采用Seldinger技術穿刺，仔細分析冠狀動脈造影結果后，若左主干、左前降支、左回旋支或右冠狀動脈管腔內徑減少≥50%，判定為有意義病變；記錄支架置入的血管部位、病變性質（彌漫病變、慢性完全閉塞、分叉）、支架數量、長度及直徑等；原支架內或支架兩端5 mm內狹窄程度≥50%判定為支架內再狹窄（ISR），當ISR≥75%且合并臨床癥狀時，則再次進行血運重建（通常再次置入支架）。

藥物治療組：阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板，他汀調脂穩定斑塊，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）改善心室重構，β-受體阻滯劑抑制交感興奮預防猝死等。

1.4 觀察指標 主要觀察住院期間和出院后門診隨訪相關情況。記錄住院期間并發癥（包括心力衰竭、心律失常、急性心肌梗死）發生率、病死率。所有患者術后通過電話、門診或郵件方式隨訪，隨訪時間6個月～5年，隨訪截至2019-06-30，隨訪內容包括全因死亡、心源性死亡、主要不良心血管事件（MACE）發生情況等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件包進行數據處理，計量資料符合正態分布以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組住院期間情況比較 三組患者住院期間并發癥發生率、病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 三組出院隨訪結果比較 三組患者隨訪期間全因死亡率、心源性死亡率、MACE發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

本研究結果顯示，對于冠心病合并ESRD患者，選擇CABG或PCI等血運重建治療，雖然能短期改善患者癥狀，但其住院期間病死率、隨訪期間全因死亡率、心源性死亡率、MACE發生率等與藥物治療組并無明顯差異，且藥物治療組不存在手術風險及圍術期并發癥等風險，綜上所述得出結論，血運重建治療相對于藥物保守治療而言，在預后上并無明顯生存優勢。

近年來，冠心病合并ESRD的人群發病率逐漸增高，已經嚴重威脅到了人類健康，ESRD患者被認為是冠心病的高危人群［4］，心血管疾病是其最常見的致死原因。截至2010年世界范圍內需要透析的患者約26萬［5］，到2030年可能達到54萬［6］，而慢性透析患者發生冠心病的概率為30%～60%［7］。由于透析患者鈣磷代謝失調加速了血管內膜、中膜的鈣化［8］，從病理學角度來看，透析者相對比于非透析者更容易出現血管鈣化［9］，重度鈣化及血管扭曲加大了手術難度，圍術期合并癥多，對于這類患者是選擇CABG，還是PCI，抑或是藥物保守治療，一直是學術界爭論的話題，并無定論，且由于手術難度高，術后死亡率及復發率高，以及疾病本身進展導致其他心源性和非心源性死亡等，為此類人群研究的薄弱點，研究對象偏少，尤其從長期預后來做對比，國內外鮮有報道。

IVENS等［10］首次研究報道了冠心病合并ESRD患者血運重建的最佳策略治療，其做了一項回顧性調研，旨在對比冠心病合并ESRD患者在經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）或CABG后出現再發心絞痛、心肌梗死、二次介入率和心血管死亡率的差別，研究入選了杜塞爾多夫大學醫院1982—1994年所有行血運重建的冠心病合并ESRD患者，其中40例接受PTCA，65例接受CABG。研究結果表明CABG組圍術期死亡率為4.8%，PTCA組圍術期死亡率為0，術后12、24個月的生存率PTCA組分別為95%、82%，CABG組分別為93%、86%。兩組之間總死亡率無差別。為此IVENS等［10］得出結論，雖然接受CABG的患者冠狀動脈病變更嚴重，但其術后的總死亡率和PTCA組并無差別，且患者的臨床癥狀和心功能有所改善。該研究結果更傾向于血運重建的治療獲益。

隨后，REDDAN等［11］研究了1995—2000年在杜克醫科大學的冠心病合并慢性腎臟病（CKD）患者。研究結果表明，無論對于腎功能正常的冠心病患者還是合并CKD的冠心病患者，CABG組比藥物治療組更有生存獲益。雖然對于腎功能正常的冠心病患者CABG并不比PCI更有生存獲益，但是對于合并CKD的冠心病患者，CABG更能改善生存率。另一方面，對于腎功能正常、輕度和中度CKD患者，PCI比藥物治療更具有生存獲益；對于重度CKD患者，PCI并不能改善生存率，但CABG比PCI更能降低死亡率。

基于上述兩項研究，血運重建似乎更受廣大醫務工作者們青睞，傳統觀念也認為血運重建對緩解患者的癥狀，改善生活質量有一定優勢。后續也有研究證實，與藥物治療相比，血運重建治療仍然能改善ESRD患者的生存率，盡管這種獲益要小于普通人群［12］。那么PCI和CABG這兩種血運重建策略孰優孰劣呢？

表1 三組冠心病合并ESRD患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients with CHD and ESRD in three groups

一項薈萃分析研究了1977—2002年冠心病合并ESRD患者，結果顯示，與PCI組相比，CABG組患者的死亡率〔RR=0.93，95%CI（0.88，0.98）〕、心臟事件風險〔RR=0.50，95%CI（0.37，0.68）〕、心肌梗死風險〔RR=0.62，95%CI（0.51，0.75）〕和靶血管再次血運重建風險〔RR=0.21，95%CI（0.13，0.35）〕均較低［13］。另一項薈萃分析顯示，PCI組患者早期死亡率低于CABG組，晚期死亡率高于CABG組，PCI組再發心肌梗死和靶血管再次血運重建風險高于CABG組，腦卒中發生率低于CABG組［14］。可見，無論是薈萃分析，還是調查研究，現有的研究對于血運重建策略的選擇可以說PCI和CABG各有所長，應結合其他臨床情況，不能統一論之。

表2 三組住院期間情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of outcomes of patients in three groups during hospitalization

表3 三組出院隨訪結果比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of discharge follow-up results of patients in three groups

以上均提示血運重建術后短期內（2年內）在一定程度上能改善冠心病合并ESRD患者的生存率，那么從長期預后來看，CABG、PCI和非血運重建治療誰能拔得頭籌呢？

HEMMELGARN 等［15］對比研究了 CABG、PCI或非血運重建3種治療策略對各類腎功能不全患者8年生存率的影響，結果表明CABG、PCI、非血運重建組的8年生存率分別為85.5%、80.4%、72.3%，校正后的生存率在非透析患者中分別為45.9%、32.7%、29.7%，在透析患者中分別為44.8%、41.2%、30.4%。HEMMELGARN等［15］得出結論：在各類腎功能不全患者中，相對于非血運重建治療，從長期預后來看，CABG組均有更好的存活率。在透析患者中PCI組相對于非血運重建組死亡風險更低，但在非透析患者中并無此優勢。

HERZOG等［1］做了一項回顧性研究，目的是對比透析冠心病患者PTCA、PCI、CABG后的長期生存率，研究結果表明，CABG組全因死亡及心源性死亡的RR值分別為0.80〔95%CI（0.76，0.84），P＜0.000 1〕和 0.72〔95%CI（0.67，0.77），P＜0.000 1〕，PCI組全因死亡及心源性死亡的RR值分別為0.94〔95%CI（0.88，0.99），P＜0.05〕和0.92〔95%CI（0.85，0.99），P=0.03〕。得出結論，對于美國的冠心病合并ESRD患者行CABG比PCI有更好的長期生存率，但對于合并糖尿病的患者PCI后的長期生存率更差。

但是，2010年DE LIMA等［16］提出了新的觀點，其評估了冠心病合并CKD患者非侵入性治療后心血管事件和死亡的長期預后，分析了519例冠心病合并CKD患者，其中230例冠狀動脈造影顯示嚴重狹窄＞70%，分別分為藥物治療組184例，血運重建組30例（PCI或CABG），其中16例拒絕介入治療但接受后期隨訪。藥物治療組12、36、60個月的無事件生存率分別為86%、71%、57%，總生存率分別為89%、71%、50%。拒絕介入治療的患者比接受介入治療的預后更差。為此得出結論，冠心病合并CKD且血管嚴重狹窄患者，藥物治療在一定程度上提高了遠期無事件生存率，但當需要介入治療而拒絕接受時能極大地增強心血管事件和死亡的風險。該研究刷新了傳統的血運重建與藥物治療觀念，強調了藥物保守治療對長期生存率的獲益，且藥物保守治療不存在圍術期風險和術后并發癥等，利于臨床實施，更易于為廣大患者所接受。同時，DE LIMA等［16］還報道，藥物治療組在1、3、4年的生存率分別為91%、71%、59%，血運重建組分別為93%、67%、57%，二者并無差異。PILMORE等［17］也報道，血運重建組相對比于藥物治療組在長期預后上并無明顯生存優勢。

本研究結果也表明，血運重建和藥物治療相比，在生存率、MACE發生率上并無優勢。這一點和上述研究正好不謀而合。此項新的視點為臨床研究打開了新的思路，也提示更應關注這類人群的長期預后，為后續研究奠定了基礎。

本研究為回顧性研究，主要的局限性在于分組并不是隨機分組，但是也難以通過調整入選病例或通過現有統計方法把所有的混雜因素去除。因此，存在選擇偏倚是本研究最大的不足之處，目前國內尚缺少關于冠心病合并ESRD患者大樣本多中心的前瞻隨機對照性研究或回顧性研究，本研究是本院冠心病合并ESRD患者PCI、CABG以及藥物治療的中長期預后隨訪研究，在今后的研究工作中將擴大研究范圍，由單中心擴大到多中心，旨在研究北京市多中心醫院冠心病合并ESRD患者的現狀。

綜上所述，對于冠心病合并ESRD患者，血運重建和藥物治療各有優劣勢，對于短期預后而言血運重建尤其是CABG更占優勢，但對于長期預后來說，藥物保守治療更能提高患者的遠期生存率。雖然藥物保守治療相對風險較低，EISENSTEIN等［18］研究發現，合并CKD的左主干病變、雙支病變和部分三支病變，CABG治療比藥物治療更具有經濟效益。因此，盡管手術風險高，預后相對較差，但對于符合適應證的患者，仍然推薦進行血運重建。

總體而言，與PCI相比，CABG的遠期生存率或許更高，但由于相關研究均是回顧性的并且存在選擇偏倚，難以得出確定的結論。本研究分析了本院此類血運重建和藥物治療的風險及預后，有助于提高透析患者的長期存活率和生活質量，并提出了新的視點，以期為患者謀求最佳治療方案。

作者貢獻：張筠婷進行文章的構思與設計，數據收集、整理，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂；張筠婷、鄭金剛進行研究的實施與可行性分析，對文章整體負責，監督管理；鄭金剛負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。