左心房收縮期應變和應變率對心臟再同步治療療效的影響

楊冬妹，黃向陽，王玉婷，陳康玉，王齊，徐健，嚴激*

慢性心力衰竭是心血管治療學上的難題，對于合并心臟不同步的患者，心臟再同步治療（CRT）可顯著改善臨床癥狀、提高患者生活質量、降低心力衰竭住院和死亡風險，是指南推薦的有效治療手段［1-2］。但盡管按照指南的適應證，仍有約30%的患者對CRT“無反應”［3］。除QRS時限、左束支傳導阻滯（LBBB）、心力衰竭病因、性別等因素外［4-6］，左心房容積（LAV）及左心房容積指數（LAVI）是影響CRT療效的重要因素［7-8］。MADIT-CRT研究證實，LAVI＜44 ml/m2是超反應的有效預測因素［9］。事實上，在LAV或LAVI出現變化前，左心房功能已出現下降，其是否同樣對CRT療效有影響？本研究旨在評價左心房收縮期應變（Sa）和應變率（SRa）對CRT療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2015年5月—2018年1月因心力衰竭于中國科學技術大學附屬第一醫院心內科行CRT的患者。入選標準：（1）規范藥物治療后美國紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級；（2）竇性心律，QRS時限≥130 ms；（3）左心室射血分數（LVEF）≤35%，LAVI＜44 ml/m2［9］。排除標準：急性冠脈綜合征、3個月內行冠狀動脈血運重建治療、嚴重肝腎功能衰竭。

1.2 基線資料采集 記錄CRT患者的基線資料，包括年齡、性別、心力衰竭病因、NYHA分級、心率、收縮壓、舒張壓、血肌酐、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和血紅蛋白。休息狀態下行標準12導聯心電圖檢查，走紙速度50 mm/s，振幅10 mm/mV，記錄是否存在LBBB及QRS時限。

1.3 二維斑點追蹤評價左心房收縮功能 使用Philips iE 33和Philips EPIQ 7c彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz。方法：采用相同的方法分別于術前和術后6個月采集存儲圖像。由兩名固定的超聲檢查者完成圖像采集及分析工作?；颊呷∽髠扰P位，在患者短暫的屏氣及穩定的心電圖下，幀頻設置在60～80幀/s，獲取并儲存3個連續心動周期動態圖像。常規超聲心動圖雙平面Simpsons法測量LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV），心尖四腔心切面頻譜多普勒測量左房室瓣E峰及A峰最大流速，計算E峰/A峰（E/A），組織多普勒測量左房室瓣環速率。大動脈短軸切面連續脈沖多普勒測量右房室瓣最大反流壓差，計算肺動脈收縮壓（SPAP），SPAP=右房室瓣最大反流壓差+右心房壓。心尖兩腔心和四腔心的左心房視圖獲得傳統的二維灰階超聲心動圖，雙平面法測量LAV。根據體表面積計算LAVI、左心室舒張末期容積指數（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數（LVESVI）。采用Philips QLab 10.5軟件中CMQ插件測量房間隔、左心房側壁、左心房前壁及左心房下壁房縮期的峰值Sa及SRa，取3個心動周期的平均值（見圖1）。

圖1 CRT術前和術后左心房應變率與應變曲線Figure 1 Left Sa和SRa rate and curve before and after CRT

1.4 CRT 應用經靜脈途徑植入，首先穿刺鎖骨下靜脈或切開頭靜脈，送入3根導絲，沿長導絲送入長鞘，達到冠狀靜脈后，逆行冠狀靜脈造影。將左心室導線置于靶靜脈后，測試左心室導線的起搏閾值和阻抗，并用10 V測試除外膈神經刺激。右心室導線應用常規方法置于心尖部或間隔部，右心房導線置于右心耳。參數測試滿意后，連接脈沖發生器，置入囊袋。間斷縫合切口，紗布包扎。

1.5 臨床隨訪 CRT術后于起搏器門診隨訪，隨訪時間為術后1、3、6個月；非隨訪時間如有不適，則增加不適隨訪。CRT術后6個月按上述方法復查心臟彩超，CRT有反應定義為CRT術后6個月LVESV縮小≥15%。根據CRT療效，將患者分為有反應組和無反應組。

1.6 統計學方法 數據統計分析采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布的以（x ±s）表示，不符合正態分布的以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較分別采用兩獨立樣本t檢驗和秩和檢驗。相關性分析采用Spearman秩相關分析。Sa和SRa在觀察者內與觀察者間的可重復性以變異系數（CV）和組內相關系數（ICC）表示。影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料和左心房收縮功能比較 共入選符合條件的患者121例，術后有反應患者70例（57.9%）作為有反應組，無反應患者51例（42.1%）作為無反應組。兩組年齡、性別、NYHA分級、收縮壓、舒張壓、血肌酐、NT-proBNP、血紅蛋白、LAVI、LVEDVI和LVESVI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組缺血性心臟病比例、心 率、LBBB比例、QRS時限、LVEF、SPAP、E/A、SRa、Sa比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 手術前后Sa和SRa比較 有反應組術后Sa〔15.6%（6.6%）〕較術前〔12.5%（10.3%）〕改善，差異有統計學意義（Z=-2.871，P=0.004）；術后SRa〔-1.3 s-1（0.6 s-1）〕較術前〔-0.9 s-1（0.4 s-1）〕改善，差異有統計學意義（Z=-4.508，P＜0.001）。無反應組術后Sa〔10.1%（7.4%）〕與術前〔9.3%（8.9%）〕比較，差異無統計學意義（Z=-0.047，P=0.963）；術后SRa〔-0.7 s-1（0.8 s-1）〕與術前〔-0.7 s-1（0.4 s-1）〕比較，差異無統計學意義（Z=-0.539，P=0.590）。

2.3 左心房Sa與SRa可重復性檢驗與相關性分析 為評價檢查者對Sa和SRa結果的影響，明確檢查結果的穩定性，本研究進一步進行了觀察者內及觀察者間的CV、ICC計算，檢查結果具有良好的可重復性（見表2）。Spearman秩相關分析顯示Sa和SRa間呈負相關（rs=-0.770，P＜0.001）。

2.4 單因素和多因素Logistic回歸分析 以術后6個月CRT療效（賦值：無反應=0，有反應=1）為因變量，以年齡（賦值：連續性變量）、性別（賦值：男=1，女=0）、心力衰竭病因（賦值：缺血性心臟病=1，非缺血性心臟病=0 ）、NHYA分級（賦值：Ⅱ級=2，Ⅲ級=3，Ⅳ級=4 ）、LBBB（賦值：LBBB=1，非LBBB=0）及QRS時限、血肌酐、NT-ProBNP、血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、E/A、SPAP、LVEF、SRa、Sa（賦值：連續性變量）為自變量，進行單因素Logistic回歸分析。將單因素Logistic回歸分析中P＜0.05的自變量納入多因素Logistic回歸分析，結果表明SRa和Sa均是CRT療效的影響因素，其他影響因素包括LBBB、QRS時限、E/A和SPAP（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者基線資料和左心房收縮功能比較Table 1 Comparison of baseline data and left atrial systolic function between the two groups

表2 左心房應變及應變率的觀察者內與觀察者間可重復性Table 2 Intra-and inter-observer reproducibility of left atrial strain and strain rate

3 討論

本研究發現CRT術后6個月，有反應組Sa和SRa較術前顯著改善，基線Sa和SRa是影響CRT療效的獨立預測因素。慢性心力衰竭是多因素疾病，CRT過程中同樣受到多因素的影響。盡管研究者一直試圖找出CRT療效的關鍵影響因素，但結果發現，單一因素難以完全預測CRT有效性，盡管按照目前指南的要求，無反應現象并不少見［10-11］。因此，研究者不斷尋找可能的影響因素，LAV對CRT療效的影響逐步被認識。MADIT-CRT研究共有191例患者出現超反應（LVEF增加≥14.5%），LVEF提高（17.5±2.7）%，多因素Logistic回歸分析發現LAVI＜44 ml/m2是獨立影響因素［9］。另一項納入100例CRT患者的研究中，為期（17.0±10.6）個月的隨訪發現，死亡患者的LAVI顯著高于生存患者，在校正相關因素后，LAVI＞59.4 ml/m2仍是死亡的強預測因子，LAVI＞59.4 ml/m2患者的死亡風險是LAVI≤59.4 ml/m2患者的5倍［12］。由此可見，LAVI是CRT療效的重要預測因素，但有關左心房功能的研究報道較少。

Sa和SRa是反映心房心肌機械收縮功能的重要指標。Sa是指心房心肌發生形變的能力，即心肌長度的變化值占心肌原長度的百分數。SRa是指心房心肌發生形變的速度，即局部兩點之間的速度差除以兩點之間的距離。雖然組織多普勒技術也可分析心肌的Sa，但由于依賴聲束角度的局限性，在臨床應用中存在較大困難。既往Sa和SRa的研究多集中在左心室，左心房相關研究較少［13］。已有研究證實，Sa和SRa與心房心肌纖維化密切相關，是心房功能評價的重要指標［14-15］。在一項小樣本研究中（n=37），BADRAN等［16］評價了LAV和左心房功能在CRT前后的變化，結果發現，術后3個月僅在有反應患者中觀察到LAV、LVEF和縱向Sa的改善?；€Sa和SRa是CRT療效的重要影響因素之一［17］。本研究入選LAVI相對較小的CRT患者，亦得到上述類似的結論，提示在LAV出現明顯改變前，左心房功能亦是CRT有效性的預測指標。

表3 CRT療效影響因素的單因素和多因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate and multivariate Logistic regression analyses of factors associated with postoperative outcome of CRT

Sa和SRa作為超聲心動圖新技術仍存在可重復性的問題，本研究為明確觀察者內和觀察者間的一致性，對CV和ICC進行了統計分析，結果顯示可重復性良好。在熟練掌握該技術后，Sa和SRa指標可應用于臨床實踐。

本研究發現CRT術后有反應者Sa和SRa顯著改善，基線Sa和SRa是CRT有效性的預測指標之一。CRT療效是多因素共同作用的結果，臨床實踐中Sa和SRa可作為術前預測CRT療效的指標之一，具有一定的應用前景。但Sa和SRa對技術水平有一定要求，需要熟練掌握后方可具有良好的可重復性。本研究為回顧性分析，樣本量有限，未能對Sa和SRa進行進一步的量化分析，有待更深入的研究來明確。

作者貢獻：楊冬妹完成超聲心動圖左心房二維斑點圖像的采集和分析以及文章的撰寫；黃向陽完成超聲心動圖部分的質量控制；王玉婷協助完成超聲心動圖左心房二維斑點圖像的采集和分析；陳康玉、王齊完成臨床資料的收集和分析；徐健、嚴激完成起搏器的植入手術；嚴激完成對文章總體的指導，對文章整體負責。

本文無利益沖突。