家庭醫生團隊式服務對社區高血壓患者干預效果評價

劉電波，鄭伯平，羅立穎，石美霞

（中山大學附屬第八醫院，廣東 深圳 518000）

高血壓屬于社區常見慢性心腦血管疾病，多發于老年人群，暫無特效治療方法，需長期服藥控制血壓水平。有研究顯示，目前對非急性高血壓患者，主要以日常居家自主管理治療為主，但絕大多數患者對于疾病知識缺乏了解，普遍健康行為較差等多種因素，導致患者血壓控制效果并不理想，增加高血壓相關并發癥發生風險[1]。因此，如何有效提高社區患者血壓達標率，提升其健康行為水平尤為重要。本研究將家庭醫生團隊式服務應用于社區高血壓患者，旨在探討其對社區高血壓患者干預效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月～2020年10月在本社康就診且在家庭醫生團隊服務制簽約的高血壓患者200例，根據患者意愿進行分組，對照組100例中男56例，女44例，年齡61～79歲，平均（68.53±5.74）歲；干預組100例中男55例，女45例，年齡62～80歲，平均（68.23±5.78）歲。兩組基礎資料無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①經相關標準確診為高血壓[2]；②在調查地社區居住滿1年者；③生活自理者；④同意并自愿簽訂協議書；⑤認知、精神均無障礙者。

排除標準：①年齡≤18歲；②肝、腎功能障礙；③無其他心血管系統疾病患者；④存在溝通障礙者。

1.2 方法

對照組采用測量血壓、健康宣教、飲食管理、囑咐定期復查、用藥規范等常規治療。觀察組100例以家庭醫生團隊式服務進行管理，具體如下：①全科醫生1名為小隊隊長，2名護理及1名醫師助理為隊員，組建護理小隊，并收集整理患者基礎資料，為其制定個人專屬檔案，按個體差異及需求，制定個性化干預舉措。②以患者的器官受損情況、血壓等級、生活習慣、用藥方式等，制定個體化綜合防治方案，并向患者詳細講述實施方案的作用與意義，使其充分了解方案的必要性與價值，從而提升患者配合程度。③通過溝通的方式，了解患者疾病程度，并給予正確的引導，同時定期開展健康講座提升患者及家屬的健康知識認知，并通過微信對患者及家屬推送高血壓相關視頻資料、健康知識、并發癥預防等相關資料，加深患者相關專業知識的認知程度，增加患者及家屬對疾病的認知，患者也可利用微信與護理人員進行溝通交流，增加治療信心。④患者以微信打卡每日服藥、反饋血壓監測等情況，達到監督的效果，叮囑患者適量多食水果、蔬菜，補充機體蛋白質，少吃高熱量、高膽固醇及高脂肪的食物，根據血壓變化及時更改治療方案，提醒患者暗示復查。⑤定期對社區患者進行上門訪視，通過面對面交談了解患者血壓控制情況及日常生活情況，針對存在的問題制定解決方案，詳細記錄每次隨訪情況。

1.3 觀察指標

（1）對比2組患者血壓達標率，血壓低于140/90 mmHg視為達標；（2）采用自制問卷對兩組患者入組時和入組3個月的用藥知識、血壓監測、飲食管理、運動管理進行測評，每項0～10分，總分40分，分數越高表明健康行為表現越好。

1.4 統計學方法

采用軟件SPSS 21.02對此次數據進行分析，通過t檢驗，以（±s）表示，計數資料行x2檢驗，以率表示，差異有統計學意義為P＜0.05。

2 結 果

2.1 血壓達標率情況

干預后，干預組的血壓達標率94.00%，明顯較對照組72.00%高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 血壓達標率情況比對[n（%）]

2.2 健康行為評分結果

入組時,兩組患者健康行為評分無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05），3個月后，干預組血壓監測、運動管理、用藥知識、飲食管理等評分均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 健康行為評分結果差異（ ±s）

表2 健康行為評分結果差異（ ±s）

注：與本組干預前比較aP＞0.05

組別 n 用藥知識 血壓監測入組時 入組3個月 入組時 入組3個月干預組 100 4.28±1.12 7.68±2.01a 3.51±0.75 8.12±2.14a對照組 100 4.32±1.08 5.01±1.59a 3.48±0.71 5.03±2.11a t 0.257 10.418 0.290 10.281 P 0.797 0.000 0.771 0.000

續表3 兩組健康行為評分對比（ ±s）

續表3 兩組健康行為評分對比（ ±s）

注：與本組干預前比較aP＞0.05

組別 n 飲食管理 運動管理入組時 入組3個月 入組時 入組3個月干預組 100 3.16±1.02 8.78±1.16a 3.56±0.52 7.68±1.26a對照組 100 3.19±1.06 5.76±1.23a 3.58±0.56 5.34±1.05a t 0.203 17.862 0.261 14.267 P 0.838 0.000 0.793 0.000

3 討 論

高血壓作為最常見的慢性病，與人們生活方式密切相關，隨著生活節奏、作息習慣、生活壓力等發生巨大變化，高血壓發病率逐漸上升，且呈年輕化的趨勢發展[3]。據調查顯示，目前治療該病尚無特效治療方法，臨床主要以藥物治療為主，雖能幫助患者迅速抑制血壓水平，使臨床癥狀得到快速緩解，但長期服藥不僅易引發一系列并發癥，還容易導致患者內心逐漸滋生不良情緒，影響治療依從性。因此，如何幫助患者建立良好生活方式，提高血壓達標率是此次研究的目的所在。

家庭醫生團隊式服務作為新型管理模式，被應用于社區高血壓患者管理治療中，通過制定一系列完善且針對性強的健康管理方案，利用人性化管理模式對患者日常生活進行監督、干預，使其保持健積極的心理狀態面對治療過程[4]。通過健康知識普及，促使患者及其家屬能迅速加深對疾病的知識的了解程度，增加患者和家屬的配合度。同時醫護人員根據患者身體狀況，制定出更加貼合實施方針，依照患者自身血壓狀況再細化操作手段。通過細心講解有效加深其對遵醫用藥的重視性，從而促進血壓控制效果的作用。家庭醫生團隊式服務由坐診社區服務中心轉變為上門提供家庭服務，更加直接的介入管理患者日常生活，改善其不良健康行為，同時通過科學合理的方法改善患者飲食、生活及用藥習慣[5]；利用電話或微信，與患者保持密切聯系，使患者及家屬能夠隨時與醫護人員更好進行溝通交流，避免不良情況發生；通過制定適當的健康運動項目，以此促進患者恢復，提高其治療效果[6]。有研究表明，家庭醫生團隊式管理模式下，不僅可幫助患者有效控制血壓水平，還可改善其健康行為，使患者擁有更加健康的體魄面對治療，能夠促進其康復效果[7]。本研究結果顯示，入組3個月時，干預組藥知識、血壓監測、飲食管理、運動管理等健康行為評分均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），通過干預可提升患者健康行為水平，可有效改善其身體及心理狀況，提升治療效果；干預組患者干預后血壓達標率94.00%，明顯較對照組72.00%高，差異有統計學意義（P＜0.05），表明患者健康行為得到提升，可幫助患者控制血壓水平，進一步證實，利用家庭醫生團隊式服務提升健康行為，從而提高血壓控制效果，利于遠期預后。

綜上所述，家庭醫生團隊式服務不僅能提升患者健康行為，還能有效提高患者血壓控制達標率，值得推廣。