品管圈對降低透析器凝血發生率的應用研究

鄒紅平

（江蘇省灌云縣人民醫院血液透析室，江蘇 連云港 222200）

隨著醫療與護理事業的快速發展，血液透析技術在急慢性腎功能衰竭患者的替代療法得到了廣泛的應用，挽救了患者的生命，提高患者生存質量。但在血液透析過程中因預沖不充分、抗凝劑用量不足、血流量不足、血液呈高凝狀態等原因，容易致使體外循環發生凝血，不僅會影響治療效果，重度凝血甚至會導致透析中斷，患者血液丟失，加重患者的貧血，同時凝血后透析器的丟棄也增加了患者的經濟負擔，容易產生醫療糾紛[1-3]。如何降低血液透析中透析器凝血發生率是血液透析室醫護人員面臨的重要挑戰，筆者所在科室對1250例次血液透析患者開展以“凈化圈”為圈名的品管圈活動，有效降低了透析器凝血發生率，現將有關研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經過本院倫理委員會批準，患者知情同意后，選取2017年3月24日～4月24日未實施品管圈時來本院進行血液透析的1688例次患者作為對照組，選取2017年9月1日～9月30日實施品管圈后來本院進行血液透析的1250例次患者作為觀察組。兩組患者使用的透析器均為同一廠家生產的同一種型號，年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組患者采用血液透析內科常規的護理措施，觀察組患者除給予常規的護理措施外， 實施品管圈護理活動。

1.2.1 主題選定

3月8日成立品管圈小組，由科室11名護理人員組成，其中副主任護師2名，主管護師、護師和護士各3名，由護士長擔任圈長。以“凈化圈”作為圈名，以“降低透析器凝血發生率”作為本次的活動主題。

1.2.2 現狀把握

在品管圈活動開展前，調查本科室2017年3月24日～4月24日所有透析患者共計1688人次，其中發生透析器凝血120人次 ，透析器凝血發生率為7.1%。經調查分析，預沖不充分、肝素劑量不足、血流量不足、是導致透析器凝血的主要因素，其原因是責任護士對透析器預沖流程不熟練、未及時調整肝素用量和導管纖維蛋白翹形成引起的。見表1。

表1 透析器凝血發生原因分析（n，%）

1.2.3 設定目標

根據圈員的工作年限、學歷和品管圈經驗值，計算出圈能力為59.6%。根據現狀調查，將預沖不充分、肝素劑量不足和血流量不足作為本次三大重點改善目標，占比79.2%，并分別成立三個小組。根據計算公式：目標值=現狀值-（現狀值×重點改善占比×圈能力）=7.1%-（7.1%×79.2%×59.6%）=3.7%，設定目標將觀察組透析器凝血發生率控制在4%以內。

1.2.4 擬定對策

針對存在問題制定對策方案，由全體圈員參與投票，總分165分，以80/20定律計算出實行決策分值為132分以上作為對策的判斷標準。

1.2.5 實施對策

實施時間：2017年5月16日～2017年8月30日

1.2.5.1 制定操作流程

制訂了《透析器及管路安裝與預沖流程》、《無肝素透析操作流程》、《深靜脈置管維護流程》等操作流程，要求全體護理人員嚴格按制訂的工作流程規范操作。

1.2.5.2 強化業務培訓

對低年資、新入科護士及時進行入科前培訓，使其盡快掌握血液透析相關知識和操作技能，強化其主動服務意識，并在品管圈活動開展前后定期對其理論知識和操作技能進行考核。

1.2.5.3 開展健康教育

圈長組織制定了《血液透析健康教育手冊》，血液透析前責任護士將其發放給患者及其家屬，并詳細向患者及其家屬講解血液透析術前、術中、術后的注意事項，對患者做好個體化健康指導，提高依從性。

1.2.5.4 做好質控督查

成立質控小組，圈長組織各小組組長每周對圈員的工作情況進行督查，發現問題及時提出整改措施，以達到持續質量改進的目的。

1.3 觀察指標

1.3.1 透析器凝血發生率

凝血分級：0級：透析器和透析管路回血后無殘留血液和血凝塊；Ⅰ級：透析器回血后殘留血液占透析器面積約1/3，透析管路一端有血凝塊；Ⅱ級：透析器回血后殘留血液占透析器面積約1/2以上，但沒有全部阻塞，透析管路回血后兩端均有血凝塊；Ⅲ級：透析器及透析管路完全被殘留血液阻塞[4]。

1.3.2 患者對護理工作滿意度

按照自行設計的調查問卷，透析結束后讓患者以不計名的方式，從滿意、基本滿意和不滿意三個等次對護理服務滿意程度進行評定，總滿意率以滿意+基本滿意計。

1.3.3 圈員血液透析護理技能

品管圈活動開展前對圈員血液透析相關理論知識和操作技能等方面進行考核，品管圈活動結束后，根據培訓內容再次進行考核。

1.4 統計學方法

運用SPSS Statistics 19.0統計軟件進行相關數據分析，計量資料以（±s）表示，采用成組t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者透析器凝血發生率比較

觀察組透析器凝血發生率為3.6%（45/1250），明顯低于對照組的7.1%（120/1688）（x2=16.683，P＜0.001）（見表2）。

表2 兩組患者透析器凝血發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者對護理服務工作滿意情況比較

觀察組對護理服務滿意率為95.04%（1188/1250），顯著高于對照組的78.02%（1317/1688），差異有統計學意義（x2=98.966，P＜0.001）、見表3。

表3 兩組患者對護理服務滿意度比較[n( %)]

2.3 護理人員血液透析護理技能比較 實施品管圈活動后護士理論知識和操作技能考核得分分別為94.55±2.841 分、95.55±1.635分，均明顯高于實施前（89.00±2.933分、91.45±1.809分），差異有統計學意義（P＜0.001）。

3 討 論

“品管圈”（QCC）是品質管理圈的簡稱，二十世紀初美國等一些國家先后推行了全面質量管理，又廣泛進行了質量管理知識的培訓，在此基礎上，日本于20世紀60年代首創了QC小組活動。中國1978年開始開展了QCC活動，20世紀90年代被應用到國內醫療領域，并不斷發展地運用到各個科室質量管理[5-6]。它是為了解決工作上存在的問題，同一個工作現場或工作相互關聯區域的人員自發地組成一個小團體，運用各種質量控制方法，不斷改善工作質量的活動[7]。近幾年將品管圈活動應用到醫療質量提升與兒科、婦科、骨科、重癥監護等臨床護理工作中，取得了較大的突破，體現了護理人員的價值[8-12]。

本研究結果在未實施品管圈護理活動前，通過現狀調查發現透析器凝血發生率為7.1%，為實現將透析器凝血發生率控制在4%以內這一目標，品管圈小組通過制定操作流程、強化業務培訓、開展健康教育、加強醫患溝通，并做好質控督查等措施后，透析器凝血發生率僅為3.6%，且未發生Ⅲ級透析器凝血，與李靜靜、李墨奇等研究取得了同樣的護理效果[14]?；颊邔ψo理服務滿意率為95.04%，顯著高于對照組的78.02%，護理人員血液透析理論知識和操作技能也明顯高于實施前，達到了既定的工作目標。表明實施品管圈活動能大大提高護理人員工作熱情和自主能動性，有利于增強團隊合作意識和護理人員操作技能，從而降低透析器凝血發生率，提高患者醫護依從性和對護理服務的滿意度。

綜上所述，實施品管圈活動能有效增強護理人員工作主動意識， 提高護理人員血液透析操作技能和患者對護理服務的滿意度，極大地降低了透析器凝血發生率，研究效果顯著，具有很好的臨床應用價值。