慢性難愈性創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果的數(shù)據(jù)分析

霍繼武，李光早，李 璐，李 薇，熊竹友，徐 靜

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

慢性難愈性創(chuàng)面（Chronic refractory wounds），又稱慢性傷口，是指不能通過正常及時有序的修復(fù)方法達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面。這種創(chuàng)面經(jīng)常延遲愈合甚至不愈，一般存在特定的病因。其主要包括感染性創(chuàng)面、壓力性損傷創(chuàng)面（即壓瘡）、糖尿病創(chuàng)面、燒傷及凍傷創(chuàng)面、外傷創(chuàng)面、癌性創(chuàng)面、動脈或靜脈性潰瘍、放射性皮膚潰瘍等。慢性難愈性創(chuàng)面的臨床治療包括多個方面，其中重要的一條就是控制感染，只有有效控制感染才能促進(jìn)組織再生修復(fù)。臨床上常見的控制感染的方法就是抗菌藥物的應(yīng)用。前期針對慢性創(chuàng)面的抗感染治療臨床上主要依靠經(jīng)驗用藥，這存在一定的盲目性。我科常規(guī)對慢性難愈性創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，為臨床慢性難愈性創(chuàng)面的合理用藥提供依據(jù)。本研究回顧性分析我科慢性難愈性創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，以期指導(dǎo)臨床經(jīng)驗性用藥。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

創(chuàng)面分泌物標(biāo)本來自我科2017年1月～2019年 12月收治的臨床慢性難愈性創(chuàng)面，并按照正規(guī)操作嚴(yán)格進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，共從中得出致病菌株455株，再對其進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗。

1.2 方法

所有慢性難愈性創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)處理。用分泌物培養(yǎng)管棉簽蘸取創(chuàng)面分泌物，置無菌培養(yǎng)管中。于1 h內(nèi)送我院細(xì)菌培養(yǎng)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.3 菌株鑒定

嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和分離[2]，用V I T E K 2 全自動微生物分析系統(tǒng)（法國產(chǎn)，型號：VITEK2-compact）進(jìn)行細(xì)菌學(xué)鑒定，記錄有關(guān)細(xì)菌名稱與菌株數(shù)量。

1.4 藥物敏感試驗

將所培養(yǎng)得455株菌株與臨床所用抗菌藥物進(jìn)行體外敏感試驗，試驗采用M I C法及K-B法，藥物敏感試驗和結(jié)果判斷嚴(yán)格按照NCCLS最新標(biāo)準(zhǔn)（美國臨床實驗室國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會）執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及菌株鑒定結(jié)果

2017年1月～2019年12月，我科慢性難愈性創(chuàng)面患者的創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌株共455株。我們針對性選擇培養(yǎng)菌株數(shù)排名前十的菌種，共365株，其中革蘭陽性菌（G+）131株35.89%，主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌等；革蘭陰性菌（G-）234株64.11%，主要包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等。見表1。

2.2 檢出菌株藥敏試驗結(jié)果

對革蘭陽性菌株（G+）和革蘭陰性菌株（G-）進(jìn)行藥敏試驗，發(fā)現(xiàn)其對藥物的敏感性存在顯著差異[3]，其中G+菌主要對替加環(huán)素、利奈唑烷、萬古霉素、呋喃妥因的藥物敏感性較高，見表2；而G-菌主要對哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、頭孢替坦、亞胺培南的藥物敏感性較高，見表3。

表1 細(xì)菌菌株鑒定結(jié)果分析（n，%）

表2 131株 G + 菌藥敏試驗結(jié)果分析（n，%）

3 討 論

3.1 慢性難愈性創(chuàng)面中細(xì)菌定植的危害

由于皮膚軟組織保護(hù)屏障被破壞，暴露的創(chuàng)面增加了細(xì)菌定植感染的機(jī)會，大量缺血壞死組織及滲液有利于細(xì)菌的入侵和繁殖，從而導(dǎo)致創(chuàng)面細(xì)菌定植感染[4]，甚至能導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥，危及患者生命。大多數(shù)慢性難愈性創(chuàng)面合并細(xì)菌感染，且易形成生物膜，使創(chuàng)面長期停滯在炎癥反應(yīng)階段，加之細(xì)菌的大量繁殖及其分泌的毒素，嚴(yán)重阻滯創(chuàng)面愈合進(jìn)程。另外，定植感染創(chuàng)面的細(xì)菌亦能成為傳染源而引起院內(nèi)感染。所以對創(chuàng)面感染細(xì)菌菌株種類及其藥物敏感試驗進(jìn)行研究能為臨床治療提供有力依據(jù)。

3.2 慢性難愈性創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)菌株種類繁多

2017年1月～2019年12月，我科慢性難愈性創(chuàng)面患者的創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌株共455株。本研究針對性選擇培養(yǎng)菌株數(shù)排名前十的菌種，共365株，其中革蘭陽性菌（G+）131株35.89%，主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌等；革蘭陰性菌（G-）234株64.11%，主要包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等。由此可見我科慢性難愈性創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以革蘭陰性菌占多數(shù)，在臨床經(jīng)驗性治療慢性難愈性創(chuàng)面感染過程中可針對革蘭陰性菌首先進(jìn)行抗生素篩選，比如哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、頭孢替坦、亞胺培南等藥物。也可兼顧針對革蘭陽性菌敏感的抗生素進(jìn)行綜合治療，預(yù)防創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生。

3.3 本研究的臨床意義與不足

臨床工作中，慢性難愈性創(chuàng)面病程長、治療難、療效差，其患者多存在年齡大、營養(yǎng)差、基礎(chǔ)疾病多等問題。要提高慢性難愈性創(chuàng)面的治愈率，就需不斷改進(jìn)治療方法，采取不同綜合治療措施，共同促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。其次，要嚴(yán)格把控抗菌藥物的治療指征。這不但能減少耐藥菌株形成，還能降低創(chuàng)面細(xì)菌定植感染幾率[2]。但我們不應(yīng)單純過度依賴全身應(yīng)用抗菌藥物治療創(chuàng)面分泌物病原菌，而是應(yīng)結(jié)合合理適度的創(chuàng)面清創(chuàng)，避免“過度”或“不徹底”，有效清除已壞死組織，減輕嚴(yán)重感染情況下組織間嚴(yán)重水腫的高張力狀態(tài)，徹底開放死腔，充分引流積液，減少壞死組織分解及降解過程中毒素的吸收，從而提高抗菌藥物療效并同時減少藥物用量。創(chuàng)面外用消毒液、外用藥、抗菌敷料等可直接殺滅感染部位的細(xì)菌，但如能及時根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對性靈活使用，臨床效果會更佳。本研究由于是回顧性調(diào)查研究，病例數(shù)量及病種來源有限，可能會造成研究結(jié)論的局限性。

綜上所述，目前慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)生率在逐年提高，在有些地區(qū)慢創(chuàng)病人住院占比甚至超過整形燒傷外科總住院占比一半以上。慢性難愈性創(chuàng)面易出現(xiàn)細(xì)菌感染，且創(chuàng)面感染病原菌種類繁多，其中以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌亦占有相當(dāng)比例。慢性難愈性創(chuàng)面的治療過程中重要一環(huán)即是抗菌素的應(yīng)用，但是我們也應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征，積極合理處理創(chuàng)面，爭取在盡量少用甚至不用抗菌藥物的情況下，逐步提高慢性難愈性創(chuàng)面治愈率。