關節鏡下腕橫韌帶切開治療腕管綜合征的臨床應用

羅元一*，李思云，周湘桂，陳華龍

（江西省中西醫結合醫院骨傷二科，江西 南昌 330003）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見的神經卡壓性疾病，是由于正中神經通過腕管被卡壓所產生[1]。CTS可以通過一些抗炎藥物來控制癥狀，但是保守治療效果不佳時，就需要手術治療。傳統的手術方式是通過開放手術來切開腕管達到減壓目的[2]。隨著關節鏡技術的發展，通過關節鏡下微創切開腕管的手術方式來治療CTS的手術逐年增加[3]。本院采用關節鏡下腕橫韌帶切開治療CTS，療效滿意。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年6月—2018年6月42例(48腕)行關節鏡下腕橫韌帶切開治療CTS病例，術后平均隨訪12個月。其中，男6例（共8腕），女36例（共40腕），年齡33～65歲，平均54歲。所有患者均確診為CTS，所有患者均有正中神經手部支配區麻木，40例有夜間麻醒史，28例有腕部疼痛，所有患者術前神經肌電圖檢查均支持CTS診斷，所有患者均經過3個月正規保守治療后，癥狀無緩解而選擇手術。根據顧玉東CTS分型[4]：重度17腕，中度31腕。

1.2 手術方法

臂叢麻醉，平臥位，上臂上三分之一上氣囊止血帶。采用OKUTSU技術進行操作，自豌豆骨的近端向橈側方向畫一個1～1.5 cm長的橫線，從橫線末端向近端做一個0.5 cm長的垂線，然后從垂線末端向橈側作1 cm的線，此線為關節鏡手術操作的實際入口，位于掌長肌肌腱尺側。于入口處做0.5 cm切口，用止血鉗對皮下組織進行頓性分離，縱向切開下方筋膜，于掌長肌腱尺側用尖刀切開筋膜，分離腕橫韌帶近側緣和尺側滑囊，在關節鏡的引導下，將帶有管芯的金屬外套管沿中環指間長軸線、指淺屈肌腱淺層插入腕管至腕橫韌帶遠側緣、淺層插入腕管至腕橫韌帶遠側緣，近端為出口，退出管芯，于腕橫韌帶下方，將30°關節鏡從套管近端插入，出口位置插入刨刀，然后開始進行相關手術操作（圖1），腕橫韌帶完全切開后，原手術通道的狹窄感消失，使用探鉤探查確認腕橫韌帶已徹底切開，則退出器械，手術切口不放置任何引流裝置。縫合切口，棉墊加壓包扎。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，常規換藥，口服營養神經藥物8～12周，指導患者患肢功能鍛煉。

1.4 評價指標

分析42例（48腕）術后患者從5個方面評價：①切口外觀對比；②夜間麻醒率；③Tinel征、Phalen征陽性率；④手術并發癥：血管、神經、肌腱損傷，切口感染等；⑤按Kelly分級法評價療效。

圖1

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，分別對術前和術后的麻醒率、Tinel征陽性率、Phalen征陽性率之間的差異進行配對t檢驗，計量資料采用百分率表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 與傳統手術切口對比

此方法切口極小且美觀。典型病例見圖2。

圖2（A）

圖2（B）

2.2 療效結果

術后平均隨訪12個月，與術前相比，術后夜間麻醒率、Tinel征、Phalen征陽性率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前和術后患者夜間麻醒率、Tinel征、Phalen征陽性率變化（±s）

表1 術前和術后患者夜間麻醒率、Tinel征、Phalen征陽性率變化（±s）

Phalen征陽性率（%）術前 95.83±2.33 97.91±1.63 93.75±2.25術后 2.08±1.16 4.16±2.03 5.12±3.53 t值 2.15 2.24 2.32 P值 0.025 0.039 0.035組別 夜間麻醒率（%）Tinel征陽性率（%）

2.3 術后Kelly分級法評價治療效果

術后1年42例(48腕)患者根據Kelly分級法評價療效：效果優35腕，效果良10腕，效果一般2腕，效果差1腕，優良率為93.7%。

2.4 隨訪情況

術后所有患者均獲得隨訪，平均12個月。術后無1例發生切口感染，血管、神經、肌腱損傷等并發癥。

3 討 論

腕管綜合征是由多種原因引起腕關節內容積減少，正中神經受壓而引起的癥狀。外科治療的方式就是通過切除腕橫韌帶，增加腕關節的容積，解除腕管內正中神經受壓[5-6]。1933年Learmonth首次報道了開放手術切開腕橫韌帶治療創傷后正中神經受壓[7]。在1946年Cannon和Love教授首次報道了他們治療CTS[8]。逐漸的開放手術，腕橫韌帶切開，腕管減壓成為了治療CTS的標準手術方式。然而傳統的開放性手術創傷大，術后恢復時間長，另一個并發癥是手掌瘢痕組織的形成和瘢痕壓痛，影響術后生活質量[9]。1987年一位日本的骨科醫生Okutsu首次報道了采用內鏡下腕橫韌帶切開的手術方式治療CTS后來陸續有很多學者報道采用內鏡下切開腕橫韌帶的方式，單通道下，雙通道下等等。Sayegh等發表了一篇關于比較開放手術和內鏡手術的高質量隨機對照臨床試驗的薈萃分析，得出結論，兩種技術的癥狀緩解程度和功能狀態相似，然而接受內窺鏡手術的患者更早地恢復抓握力和手指捏力，更早的重返工作。本研究采用關節鏡下切開腕橫韌帶，避免傳統切口帶來的大創傷，讓患者術后并發癥減少，更早的回歸工作，患者滿意度得到提升。但這種微創手術方式的缺點是：①如果在手術過程中不能充分探索腕管的結構和狀態，不能在直視下切除腕橫韌帶，會導致神經松解不徹底，會對腕管內的組織和神經造成意外損傷；②不是所有的CTS都適用于關節鏡下手術，如一些繼發的腕關節病變引起的CTS，腕管內腫瘤，腕部肌肉、神經發育異常等。