ERCP治療膽總管結石術后行鼻膽管引流和膽管內塑料支架引流的對比研究

譚銘輝，陳啟生，梁 雄，黃瀟瀟，王 輝，劉偉健，朱應昌，梁偉潮

（佛山市南海區人民醫院普外一科，廣東 佛山 528000）

隨著社會老齡化進程的推進，以老年人為主要患病群體的膽總管結石的發病率逐年提升；ERCP術源自上世紀60年代，隨著臨床技術的發展，現已成為治療包括膽總管結石等多類膽胰疾病的主要方法之一；從臨床應用來看，該術式雖能取得符合臨床預期的治療效果，但本身屬于侵入性操作，患者術后出現各類并發癥的潛在風險相對較高。如何控制并發癥的發生，對于改善患者的預后具有重要的臨床意義。本文將通過病例對照的形式，探討ENBD和ERBD應用于ERCP治療膽總管結石中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取科室2019年8月—2020年8月科室收治的75例行E R C P 治療的膽總管結石患者作為研究對象；A 組40例，男性22例、女性18例，患者年齡46～70歲，平均年齡（61.3±6.7）歲；B組35例，男性19例、女性16例，患者年齡51～72歲，平均年齡（62.2±7.3）歲。本次研究經倫理會通過，兩組病例均同意參與本次研究。統計學結果提示兩組病例的基線資料均無統計學差異（P＞0.05），有可比性。

納入標準：①納入對象均符合2007年中華醫學會外科學分會膽道外科學組制訂的關于膽總管結石的診斷標準[1]；②依從性良好。排除標準：①合并肝內膽管結石患者；②術前預計一次/多次ERCP術無法取凈膽總管結石的患者；③膽囊切除手術史患者；④括約肌切開術（EST）史患者；⑤ERCP禁忌證者；⑥合并惡性腫瘤及精神疾病患者。

1.2 方法

納入病例均行內鏡下逆行膽胰管造影治療，A組患者術后留置ENBD管，7 d內拔除；B組患者術后留置膽管塑料支架，2月后返院拔除。兩組患者術后均常規使用抗生素。

1.3 評價標準

記錄并比較兩組患者的住院時間以及并發癥發生率。

1.4 統計學方法

研究采用SPSS 20.0 軟件收錄結果數據，計數資料以%表達，數據結果作卡方檢驗；計量資料以（±s）表達，數據結果作t檢驗；P＜0.05提示結果間有統計學差異。

2 結 果

2.1 兩組患者的住院時間比較

A組患者的住院時間（8.3±3.1）d，B組患者的住院時間（8.5±4.0）d，兩組患者的住院時間無統計學差異（t=0.2435,P=0.8083）。

2.2 兩組并發癥率比較

兩組患者的并發癥發生率無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組并發癥發生率對比

3 討 論

在社會老齡化進程推進的大背景下，膽總管結石的發病率有明顯的上升趨勢，疾該疾病也是引發急性膽管炎、梗阻性黃疸的獨立風險因素，且患者無論有癥狀與否都需要早期積極治療[2]。常見的治療方法包括：ERCP取石術、開腹或腹腔鏡膽總管切開取石和經皮經肝穿刺置管引流等。從臨床來看，ERCP術以其微創特性現已成為治療膽總管結石的常用方案。另一方面，ERCP術后患者的并發癥問題不僅是臨床醫師關注的熱點，也是限制該術式臨床價值的主要因素。

ENBD屬外引流方式，能夠通過膽汁引流量和及其性質觀察引流效果，并且可以借助沖洗來規避引流不暢和引流管堵塞的問題，但引流管會通過患者的鼻腔，患者會出現較為明顯的不適應，且有脫管的可能，在患者耐受性良好的情況下，ENBD一般作為首選方案[3]。ERBD的最大特點在于，患者的依從性會大幅度提升，尤其是針對難以取凈的結石和多量結石，支架置入的方式能夠在一定程度上見效結石的體積，從而提升完全取出率，但膽管支架有引發膽汁反流及嚴重膽管炎的風險，不僅影響患者的治療進程，同時有導致患者死亡的可能[4]。結合已有的臨床經驗來看，多數膽總管結石患者合并有膽囊結石膽囊炎，ERCP術后均須接受腹腔鏡膽囊切除術，多方面因素的影響會造成72 h內急診手術時間窗，通常情況下患者會在2～3月后接受腹腔鏡膽囊切除治療；同時，ERCP取石操作和支架會對膽道形成一定的摩擦，有引起膽囊三角區水腫、粘連加重的可能，二次手術的難度也會相應的提升。相比之下，鼻膽管通常會在術后一周內拔除，對患者膽管形成的刺激作用相對較小，兩種引流方式的特點及臨床優勢不一，而我國的相關指南對于引流方式選擇的推薦級別相對較低。

從本次研究結果的數據來看，兩組病例的術后住院時間無顯著差異，經分析：兩種引流方式均是較為成熟的臨床技術，尤其在醫療水平提升的大背景下，普遍能夠取得符合臨床預期的效果。其次，恢復階段的并發癥問題是評價兩種術式的核心指標，兩組病例均未見穿孔及出血，并發癥以PEP、高淀粉酶血癥和膽管感染為主；PEP和高淀粉酶血癥是ERCP后最為常見的并發癥，且風險性較高，臨床研究認為PEP的發生主要是由于操作過程中機械性及熱損傷引起乳頭水腫，從而導致胰液排出障礙；高淀粉酶血癥的發生則與術中多次插管和術中疼痛等多方面因素有關，有文獻資料記載鼻膽管和膽管支架在預防PEP和高淀粉酶血癥方面效果更加理想，考慮與鼻膽管或膽管支架在Oddi括約肌處能夠起到良好的支撐效果，進而在一定程度上緩解Oddi括約肌的痙攣和水腫情況，促進胰液和膽汁的引流通暢；本次研究中兩組上述兩項并發癥的發生率并無統計學差異（P＞0.05）；膽管感染則是由于膽管梗阻或引流不暢而引起的另一種具有高風險性的ERCP術后并發癥，研究中兩組患者僅有一例病例發生，提示兩種引流方式均能取得有效的預防效果，經分析：鼻膽管和膽管支架能夠起到引流膽汁的作用，進而有效改變膽管高壓的情況，最終達到控制膽管感染的發生。再者，兩種引流方式恢復階段的重點可歸結為以下幾點，ENBD：（1）鼻膽管的固定；（2）保證鼻膽管的通暢；（3）保持口鼻腔的清潔，并做好相應的健康指導；ERBD：手術后須持續觀察患者膽紅素及轉氨酶等指標變化，以及術前癥狀是否得到改善，注意排除引流管堵塞或返流性膽管炎等。

綜上所述，ERCP是目前治療膽總管結石的有效方案之一，術后的并發癥風險依舊是不容小覷的問題；ENBD和ERBD兩種引流方式均是當前臨床上較為成熟的技術，兩種引流手段各具優勢和特點，且在預防并發癥方面均有積極的作用，臨床實踐中須結合患者的依從性等實際情況酌情選擇。