以早發(fā)性皮膚結(jié)節(jié)為診斷線索的假性甲狀旁腺功能減退Ⅰa型二例臨床特點和基因分析

李云玲 鄭惠文 李寅 朱坤 顧偉忠 李薇 郭小璇 黃春蘭 周沙 吳蔚 董關(guān)萍

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院皮膚科，杭州 310052；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院病理科，杭州 310052；3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，杭州 310052

假性甲狀旁腺功能減退癥Ⅰa 型（pseudohypopara?thyroidism typeⅠa，PHPⅠa）是一種罕見的遺傳性疾病，嬰兒早期常以肥胖和皮膚結(jié)節(jié)起病，誤診率高且常延遲診斷，造成患兒年長時出現(xiàn)低鈣性支氣管喉痙攣、癲癇樣大發(fā)作和智力障礙，早期診斷和及時治療能預(yù)防以上嚴(yán)重后果的發(fā)生［1?2］。本文報道2例以皮膚結(jié)節(jié)為診斷線索的PHPⅠa。

一、病歷資料

例1男，年齡4歲2個月，自出生后2個月軀干部位出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)，開始為綠豆大小，逐漸累及頭部、耳廓、四肢，結(jié)節(jié)質(zhì)地硬。患兒為孕1 產(chǎn)1，孕7 月剖宮產(chǎn)。患兒母親身材矮胖，在26 歲左右時出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)，散在分布于小腿和軀干。家族中其他人無類似病史。患兒4 ～6 月齡時有重度肥胖（4 月齡時體重 9.5 kg，6 月齡時 10.5 kg）。2 歲時會走路，智力發(fā)育落后同齡兒童（韋氏兒童智力評分51 分），身高80.5 cm，低于正常同齡兒童。患兒于外院多次診斷為先天性發(fā)育異常、皮膚纖維瘤。體檢：全身散在多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)（圖1A），綠豆至花生粒大小，質(zhì)地硬。實驗室檢查：血尿糞常規(guī)、肝腎功能、血骨型堿性磷酸酶、皮質(zhì)醇、25羥基維生素D 及甲狀腺功能均正常。血鈣2.03 mmol/L（參考值2.20 ～2.65 mmol/L，下同），血磷2.90 mmol/L（1.29 ～ 2.26 mmol/L），血甲狀旁腺激素（PTH）466.20 ng/L（15 ～ 65 ng/L）。大腿皮損組織病理：皮下組織內(nèi)見逗點狀、小梁狀骨組織成片分布，內(nèi)見骨細胞，周圍圍繞骨母細胞，提示皮下異位骨化（圖2A）。顱腦CT 見頭皮多發(fā)大小不等鈣化樣高密度影。腦電圖未見癲癇樣放電。在杭州博圣生物技術(shù)有限公司采用Sanger 測序法對患兒及其母親和姨母進行基因檢測，結(jié)果顯示，患兒（圖3A）和母親（圖3B）GNAS 基因第5 外顯子第399位發(fā)生T堿基缺失（c.399delT）雜合突變，其姨母未見突變。診斷：PHPⅠa。予患兒每日口服骨化三醇0.25 μg和碳酸鈣D3咀嚼片1片（含鈣300 mg、維生素D3 60 IU）治療。治療3 個月時隨訪，患兒皮膚結(jié)節(jié)無增大，無新發(fā)結(jié)節(jié)；1 年時患兒血促甲狀腺激素升高，而血游離三碘甲狀腺原氨酸（T3）及游離甲狀腺素（T4）正常，提示伴發(fā)亞臨床甲狀腺功能減退，給予口服左甲狀腺素鈉片12.5 μg/d持續(xù)治療。

圖1 假性甲狀旁腺功能減退Ⅰa 型臨床表現(xiàn) 1A：例1 耳廓部皮膚結(jié)節(jié)，質(zhì)硬；1B：例2前臂處皮膚結(jié)節(jié)

圖2 皮損組織病理（HE 染色） 2A：例1 右大腿部皮損皮下組織內(nèi)見逗點狀、小梁狀骨組織成片分布，內(nèi)見骨細胞（紅色箭頭），周圍圍繞骨母細胞（藍色箭頭），圖中比例尺長度為50 μm；2B：例2腹部皮損真皮層內(nèi)見鈣鹽沉著，有小梁狀或逗點狀骨組織，內(nèi)見骨細胞（黃色箭頭），周圍圍繞骨母細胞（藍色箭頭），散在破骨細胞樣巨細胞（紅色箭頭），圖中比例尺長度為100 μm

例2 男，年齡6 個月18 天，出生3 個月時胸腹部出現(xiàn)綠豆大小皮膚結(jié)節(jié)，部分表面暗褐色，后四肢逐漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)。家族中無類似疾病史。患兒為孕1 產(chǎn)1，孕35 周1 天因臍血持續(xù)增多，宮內(nèi)停止生長行剖宮產(chǎn)。5 個月時抬頭穩(wěn)，現(xiàn)不能翻身，運動發(fā)育稍落后于正常同齡兒。患兒出生1 個月時診斷為先天性甲狀腺功能減退，給予口服左甲狀腺素鈉片25 μg/d 持續(xù)治療。出生后曾給予葡萄糖酸鈣靜脈注射數(shù)天，后持續(xù)每日交替口服維生素D3 400 IU 和維生素AD（含維生素A 1 500 IU、維生素D3 500 IU）5 個月余。患兒4個月時B超提示皮下數(shù)枚偏高回聲及偏低回聲區(qū)，未明確診斷。5 ～ 6 個月時出現(xiàn)肥胖（體重 9.5 ～ 10.5 kg），身高（64.4 ～68.4 cm）略低于同齡兒童。體檢：軀干、四肢散在皮膚結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬（圖1B）。B 超示胸壁、腹壁、左大腿前筋膜處鈣化灶。腹部皮損組織病理顯示，真皮層內(nèi)鈣鹽沉著，有小梁狀或逗點狀骨組織，內(nèi)見骨細胞，周圍圍繞骨母細胞，散在破骨細胞樣巨細胞，提示皮下異位骨化（圖2B）。實驗室檢查：血PTH 44 ng/L，血鈣2.55 mmol/L，血磷2.0 mmol/L，25 羥基維生素D、骨源性堿性磷酸酶活性及甲狀腺功能檢測（服甲狀腺素片）未見異常。患兒于外院多次診斷為維生素D 或鈣中毒，給予停用維生素D 后皮膚結(jié)節(jié)仍快速進展。在北京金準(zhǔn)基因有限責(zé)任公司采用外顯子芯片捕獲和高通量測序進行基因檢測，結(jié)果顯示患兒GNAS基因第9外顯子c.939delT 雜合突變（圖3C），患兒父母GNAS 基因測序正常，見圖3。診斷：PHPⅠa。給予口服維生素D3 400 IU/d，皮膚結(jié)節(jié)進展速度明顯減慢，隨訪1年至患兒1歲6個月時出現(xiàn)PTH升高，波動于85.5 ～114.8 ng/L。

圖3 外周血GNAS 基因檢測結(jié)果 3A（例1 反向引物測序圖）、3B（例1 母親正向引物測序圖）：例1 及其母親GNAS 第5 外顯子均發(fā)生c.399delT 雜合突變；3C：例2 GNAS 基因第9 外顯子c.939delT雜合突變

二、討論

GNAS 基因位于20q13，由13 個外顯子和12 個內(nèi)含子組成，主要產(chǎn)物是Gs 蛋白α 亞單位（Gsα），由于PTH、甲狀腺激素、生長激素及促性腺激素等均與Gsα 介導(dǎo)有關(guān)，故GNAS 基因突變患者可出現(xiàn)甲狀旁腺和甲狀腺功能減退等多種激素抵抗。根據(jù)是否存在Albright 遺傳性骨營養(yǎng)不良（AHO），以及體內(nèi)對外源性PTH 的反應(yīng)和Gs蛋白活性測定情況，PHP 分為PHPⅠa、PHPⅠb、PHPⅠc、假假性甲狀旁腺功能減退和PHPⅡ［3］。PHPⅠa、PHPⅠc、假假性甲狀旁腺功能減退都屬于失活PTH/PTH2P 信號障礙（iPPSD）2，PHPⅠb 屬于 iPPSD3［4］。PHPⅠa 為常染色體顯性遺傳，其發(fā)病與來自GNAS 基因的母源等位基因外顯子突變有關(guān)。PHPⅠa 表現(xiàn)為對PTH 抵抗，典型臨床表現(xiàn)為低鈣、高磷及AHO，即身材矮小、肥胖、圓臉、短頸、指/趾粗短、異位鈣化，并有智力障礙［5］。

皮膚結(jié)節(jié)為PHPⅠa早期最重要的臨床表現(xiàn)，患兒多因皮膚結(jié)節(jié)最先至皮膚科就診。例1 出生2 個月時出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)，曾在皮膚科被診斷為纖維瘤等，后組織病理提示皮下異位骨化，生化檢查顯示高磷、低鈣及PTH 水平高，基因檢查提示患兒及母親有GNAS基因突變，因此確診為PHPⅠa。例2 出生后1 個月確診為先天性甲狀腺功能減退，3 個月時發(fā)現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)至皮膚科就診未予確診。皮損組織病理提示皮下異位骨化，雖血鈣、血磷及PTH 生化正常，基因測序發(fā)現(xiàn)其有GNAS 基因突變，隨訪過程中出現(xiàn)PTH 升高，支持PHPⅠa 診斷。低鈣血癥是PHPⅠa 突出的生化表現(xiàn)，但患兒早期血鈣、血磷和PTH 水平可在正常范圍。例2 血鈣、血磷水平正常，隨訪至患兒1 歲6 個月時發(fā)現(xiàn)PTH 水平升高，而血鈣、血磷仍然在正常范圍，提示PHPⅠa 患兒PTH 可先升高，血鈣、血磷變化可能在之后。本文2 例均存在早期快速肥胖，提示肥胖也是該病早期重要的臨床表現(xiàn)。

超過 340 種 GNAS 突變可導(dǎo)致 PHPⅠa［6?7］。本文 2 例均存在 GNAS 基因突變，例 1 GNAS 第 5 外顯子 c.399delT 突變?yōu)橐拼a突變，導(dǎo)致第133 位氨基酸由絲氨酸變成精氨酸（p.S133Rfs*2），且從此位點向后第2 組密碼子變?yōu)榻K止密碼子（TGA），翻譯停止，導(dǎo)致GNAS 蛋白短截；例2 GNAS 第9外顯子c.939delT亦為移碼突變，導(dǎo)致第314位氨基酸由谷氨酸變?yōu)樘於０罚╬.E314Nfs*21），且從此位點開始，往后第21 組密碼子變?yōu)榻K止密碼（TGA），翻譯停止，蛋白短截。查閱 ExAC、GnomAD、ClinVar 及 HGMD 數(shù)據(jù)庫，未發(fā)現(xiàn)GNAS基因c.399delT及c.939delT突變報道，故為GNAS新發(fā)致病突變。例2父母GNAS未發(fā)現(xiàn)突變，提示該患兒為自身新發(fā)突變，但不能完全排除其父母攜帶嵌合型突變的可能。

該病需與PHPⅠb、PHPⅠc鑒別，PHPⅠb GNAS基因序列未發(fā)生改變，而與 GNAS 啟動子的甲基化缺失有關(guān)［8?11］，PHPⅠc存在AHO和多種激素抵抗，但Gsα活性正常［12］。本文 2 例有明確的 GNAS 突變，故不考慮 PHPⅠb、PHPⅠc。另外該病還需和進行性異位骨化鑒別，后者為父源性GNAS突變，無多種激素抵抗及AHO 表型，其異位骨化可延伸到深部結(jié)締組織甚至到肌肉而有助鑒別［13?14］。

本文病例提示，對表現(xiàn)為早發(fā)性皮膚結(jié)節(jié)、肥胖、圓臉、短頸的患兒，應(yīng)高度警惕PHPⅠa 的可能，盡早完善皮損組織病理和血鈣、血磷及PTH檢查，必要時進行基因檢查以及時明確診斷，確診后積極治療，改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突