四川省醫療機構藥品短缺現狀調查與分析*

羅維楠，武航海

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院·電子科技大學醫學院個體化藥物治療四川省重點實驗室，四川 成都 610072）

藥品短缺是世界各國共同面臨的問題，也日益成為我國藥品供應保障體系建設過程中的難題和挑戰。近年來，部分臨床必需藥品短缺現象頻發，如2007 年因國家提高血液制品標準，人血白蛋白及破傷風免疫球蛋白的供應量下降，導致相關血液類藥品短缺［1］；之后又相繼出現心臟手術必需藥品魚精蛋白、溶栓治療一線藥品尿激酶、甲狀腺功能亢進治療藥品甲巰咪唑、麻醉藥品氯胺酮［2］，以及抗流感病毒藥品磷酸奧司他韋短缺的現象［3］。四川省是我國西部人口大省，區域發展不平衡，傳統疾病與新發疾病并存，慢性病多發、高發，藥品供給需求呈多樣化。在四川省開展短缺藥品供應保障研究對于全國完善短缺藥品供應保障的政策體系、管理體制和工作機制具有重要的參考價值。本研究中采用分層隨機抽樣及問卷調查法探討四川省不同經濟發展地區、不同等級、不同類型的醫療機構的藥品短缺情況，并提出對策建議。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 藥品短缺定義

通過維普、知網、萬方、PubMed 等數據庫檢索，查閱近20 年國內外有關藥品短缺的研究文獻、政策文件及臨床指南等500 余篇，對其中藥品短缺定義、專家觀點、應對建議及現行政策等進行綜合分析。目前國際上對藥品短缺的定義主要分為兩種：一種是一般定義，主要反映藥品實際供求情況，如美國食品和藥物管理局（FDA）定義為“由其管理的某一藥品所有臨床可替換藥品的供應無法滿足使用者層面現有和計劃需求的情況”［4］；另一種是根據藥品短缺匯報需要進行定義，如荷蘭皇家藥劑學促進協會定義為“預計藥品在至少14 天前無法供應”［5］。我國對藥品短缺尚無統一、準確的定義，目前較受學界認同的為“由于各種原因導致在一定區域、一定時間范圍內，藥品供給不能滿足臨床需求的現象”［6］。

1.2 調研方法

根據地理位置和經濟發展情況將四川省分為三類地區，一類地區包括成都市和攀枝花市，三類地區包括甘孜、阿壩、涼山3 個民族地區，其余16 個市為二類地區。采取分層隨機抽樣法，每個地區選取1 ～4 個樣本城市進行數據調研。一類地區選取成都市，二類地區選取南充市、樂山市、綿陽市、瀘州市，三類地區選取阿壩州。然后按每個代表城市抽選3 個縣、每個縣抽選3 個鄉鎮的“一三三制”方法再次分層隨機抽樣，共選取醫療機構78 家。采用信函調查方法發放問卷調查表，收集各醫療機構2015 年1 月至2017 年6 月短缺藥品品種名單、短缺原因及藥品短缺對業務的影響等資料。

1.3 統計學處理

采用Excel 軟件錄入、整理數據。采用SPSS 20.0統計學軟件分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 藥品短缺概況

本次調研的78 家醫療機構共上報短缺藥品240 個品規（涉及206 個藥品通用名），其中有10 家（12.82%）醫療機構上報無藥品短缺情況，藥品短缺以基本藥物為主（176 個，73.33%）。與原國家衛生計生委于2017 年8 月在全國范圍內調查的短缺藥品目錄比較，其中僅有39 個品規相同，說明我省藥品短缺以局部性、區域性的相對短缺為主。僅有6 種藥品同時在5 家及以上醫療機構短缺，其中爐甘石洗劑頻次最高（14 次），其次為重酒石酸間羥胺注射液（7 次），再次為鹽酸異丙腎上腺素注射液、利血平注射劑、阿托品注射液、季德勝蛇藥片（各5 次），表明全省無大范圍藥品短缺現象。

2.2 短缺藥品分類［7］

我省藥品短缺時間呈現為兩個極端，即短期短缺（＜3 個月）和長期短缺（＞12 個月）；近90%的短缺藥品價格在50 元以下；臨床搶救藥、中毒解救藥在我省部分地區短缺形勢仍較嚴峻；我省短缺藥品以注射劑、口服制劑為主，中成藥供應相對充足；我省藥品短缺品規數多，短缺類型涵蓋范圍廣。詳見表1 至表5。

2.3 藥品短缺原因雙因素分析

藥品短缺是一個多因素疊加的復雜問題［8］。衡量藥品的短缺程度，主要有兩個指標：一是藥品的短缺時間，如果一種藥品缺乏時間越長，意味著這種藥品越接近于“剛性缺乏”，即絕對短缺；二是藥品的短缺品規數，如果一家醫療機構對臨床搶救藥、中毒解救藥等藥品短缺的品規數越多，意味著藥品短缺對這家醫療機構的服務造成的影響越大。現分別針對醫療機構經濟區域、級別和類型的不同進行藥品短缺程度（短缺時間和短缺品規數）雙因素分析。

表1 藥品短缺時間（n ＝245）

表2 短缺藥品價格（n ＝240）

表3 短缺藥品屬性（n ＝240）

表4 短缺藥品劑型（n ＝240）

表5 短缺藥品藥理類別（n ＝240）

區域經濟水平與藥品短缺程度：不同經濟水平區域的醫療機構均存在一定程度的藥品短缺情況，但短缺時間在半年以內和半年以上的醫療機構占比無顯著差異。87.18%的醫療機構存在藥品短缺，且短缺品規數在1 ～5 種的醫療機構比例最高（62.82%）。一類地區短缺藥品品規數在10 種以上的醫療機構占比明顯高于二類和三類地區（P ＜0.05）。詳見表6。可見，我省醫療機構藥品短缺是普遍現象，但藥品短缺品規數普遍較少，醫療機構通過臨床可替代藥品、協商調劑等方式可輕易解決此類問題，不會造成嚴重的用藥恐慌。此外，隨著區域經濟水平的提高、需服務的患者增多，一類地區醫療機構出現多種藥品短缺的可能性也越大；經濟水平較低、配送網絡不健全的三類地區更易出現藥品短期短缺。區域經濟水平誘發的此類現象應引起關注。

醫療機構等級與藥品短缺程度：不同等級醫療機構的藥品短缺時間存在明顯差異（P ＜0.05）。基層醫療機構臨床用藥種類相對較少、品種較集中，但更易受各種因素影響造成短期短缺，故通過集中配送、加強供需信息對接等方式可有效緩解基層醫療機構藥品短缺問題。二級或三級醫療機構，尤其是三級醫療機構，藥品配送網絡健全，臨床用藥用量大、種類多，一旦發生藥品短缺，短時間內難以有效、快速解決，更易引發大面積的長期短缺現象。藥品短缺品規數少于6 種的醫療機構占比依次為基層醫療機構＞二級醫療機構＞三級醫療機構，藥品短缺品規數大于5 種的醫療機構占比情況剛好相反，兩兩間差異均有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表7。可見，醫療機構等級越高，面臨藥品長期短缺的風險越高，多種藥品同時短缺的可能性也越大。相反，醫療機構等級越低，供需信息不暢通，藥品短缺主要以短期短缺為主；由于藥品使用較集中，故短缺品規數也相對較少。這種現象從側面反映出二、三級醫療機構以藥品絕對短缺為主、基層醫療機構以藥品相對短缺為主。故應加大對基層醫療機構藥品短缺的監測預警和信息共享，做好等級醫療機構臨床易短缺藥品的實物儲備和技術儲備。

表6 醫療機構經濟區域與短缺時間及短缺品規數比較［家（%）］

表7 醫療機構等級與藥品短缺時間及短缺品規數比較［家（%）］

醫療機構類別與藥品短缺程度：相較于綜合醫院，專科醫院藥品短缺更傾向于長期性短缺。專科醫院藥品短缺品規數小于6 種的醫療機構占比明顯高于綜合醫院（P ＜0.05）。詳見表8。可見，相較于綜合醫院，專科醫院更易受各種因素影響，更易面臨長期短缺的風險，更值得關注。

表8 醫療機構類別與藥品短缺時間及短缺品規數比較［家（%）］

3 討論

3.1 應重視并建立科學、高效的藥品供應保障體系

藥品供應保障體系是一條由藥品原材料供應商、藥品制造商、藥品批發商、藥品零售商、醫療服務機構和藥品使用者等連接而成的供應鏈，是影響用藥安全性、有效性和可靠性的重要因素，因此，建立科學、高效的藥品供應保障體系對于維護人民生命健康、提高人民的生活質量至關重要［9］。盡管本次調查醫療機構上報短缺藥品高達240 個品規，但我省醫療機構藥品并未出現大范圍集體短缺，而是以相對短缺為主。表現為：一是我省藥品短缺為局部性、區域性，甚至是機構性的短缺，所收集的240 個品規較零散地分布在78 家醫療機構，僅有6 種藥品同時在5 家及以上醫療機構短缺，跨區域分布廣泛，真正發生在生產環節形成短缺品種并不多；二是藥品短缺是暫時性的，近50%的短缺藥品短缺時間不足半年，并未形成長期持續短缺的態勢；三是盡管藥品短缺在醫療機構發生率較高，但每家醫院短缺藥品品規較少，易被替代、補充。因此，解決藥品短缺問題應更多從機制層面和具體策略層面努力。

3.2 對策建議

完善藥品價格形成制度：部分短缺藥品由于價格較低、盈利空間有限，直接導致生產企業減產或停產，以及經營企業不愿配送等現象。政府應從價格著手，充分發揮市場調節機制，通過建立基于短缺藥品價格動態調整的價格聯動機制，促進短缺藥品的生產流通。短缺藥品價格變動頻繁、變動幅度較大及不同地區間價格存在較大差異的，必要時開展成本價格專項調查［10-11］。

建立短缺藥品清單管理制度：可通過建立短缺藥品清單制度，及時將臨床必需且不可替代藥品的短缺情況向社會公布，既能提高市場資源配置效率，又體現了政府的公共服務管理責任，可促進供給方及時、準確掌握市場信息，有效保障市場供應。

構建短缺藥品多源信息采集與預警應對機制：四川省的藥品短缺表現為以區域性為主，建立短缺藥品多源信息采集與預警機制，第一時間掌握醫療機構藥品短缺信息，通過選擇可替代的藥品、區域內調劑、協調應急生產等方式，可有效緩解供應問題。

加強短缺藥品監測預警平臺建設：實現短缺藥品信息大數據管理，可有效提高工作效率和質量。要依托省級藥械集中采購監管平臺，進一步完善短缺藥品信息實時上報、匯總分析、調查甄別等功能模塊，實現短缺藥品監測預警、分級應對和聯動保障工作的精細化管理。

建立實物和技術雙儲備機制：構建政府主導、市場運作、企業配合、醫院參與的短缺藥品儲備制度，對臨床必需且不可替代的短缺藥品實行省、市（州）、醫療衛生機構三級儲備。

完善短缺藥品緊急處置辦法：對于臨床必需且不可替代的短缺藥品，實行直接掛網采購。對于臨床必需的急（搶）救類、兒童和老年人等特殊短缺藥品，公立醫療機構藥品采購可按特殊藥品執行院內審批程序。

藥品短缺是世界范圍內普遍存在的問題，需要社會各方面共同努力才能逐步解決。對于一些廉價藥品，特別是無替代品、急救藥品、平常用量少需要時又不能缺少的藥品，要建立一套完善的藥品儲備風險制度，并積極推進臨床路徑管理，規范用藥，加強對醫師處方行為的引導、制約和監督［12］。