自動化智能藥柜分散調(diào)劑模式閉環(huán)管理效果分析

徐晉輝，吳 青，王 甲，王 羽

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210008）

自動化智能藥柜（ADC）在現(xiàn)代化醫(yī)院藥事管理中起著越來越重要的作用。20 世紀(jì)80 年代，美國就已采用分布式藥品調(diào)劑模式，即病區(qū)用藥醫(yī)囑經(jīng)過藥師審核后，由各病區(qū)的衛(wèi)星藥房進(jìn)行調(diào)劑［1-4］。2013 年，美國95%以上的醫(yī)院已配備ADC，300 張床位以上的醫(yī)院配備率高于99%，同時均采用了相應(yīng)的分布式藥品管理模式。閉環(huán)式管理是綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制、信息系統(tǒng)等原理形成的一種管理方法［5］。它把業(yè)務(wù)過程作為一個閉環(huán)系統(tǒng)，使系統(tǒng)和子系統(tǒng)內(nèi)的管理構(gòu)成連續(xù)封閉和回路且使系統(tǒng)活動維持在一個平衡點(diǎn)上，進(jìn)而使矛盾和問題得到及時解決，進(jìn)行決策、控制、反饋、再決策、再控制、再反饋的循環(huán)。分散式調(diào)劑模式以中心藥房為中樞，分散在各病區(qū)的ADC 為最基本單元。每個基本單元都可實現(xiàn)藥品調(diào)劑和管理功能，以及特殊藥品的調(diào)劑和管理。基本單元每項操作都會反饋給中心藥房［6-7］。中心藥房可監(jiān)控基本單元所有操作，對藥品調(diào)劑、藥品庫存補(bǔ)充、特殊藥品管理全部實行閉環(huán)管理。

1 背景

當(dāng)前，我國醫(yī)院藥房的ADC 配置率較低，大部分醫(yī)院均以部分科室試點(diǎn)為主。病區(qū)藥房基本采用的是集中式調(diào)劑模式，而分散式調(diào)劑模式屬較新模式，在我國多數(shù)醫(yī)院尚未開展，對于ADC 單元調(diào)劑及其藥品的管理主要還處于探索階段。ADC 是無人值守設(shè)備，只有真正做到所有環(huán)節(jié)的閉環(huán)才能保障用藥安全。我院于2015 年引進(jìn)1 臺智能藥柜，但其使用時補(bǔ)藥無指示燈引導(dǎo)，藥房無可視化監(jiān)控系統(tǒng)，無法做到閉環(huán)管理；故2018 年又引進(jìn)華興長泰公司生產(chǎn)的ADC，其自動化、智能化程度較高，在護(hù)士調(diào)劑或藥師補(bǔ)藥時都可進(jìn)行有序的指示燈引導(dǎo)，且在藥柜前加裝高清攝像頭，具備閉環(huán)管理條件。

我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位3 000 張，2018 年門急診量353 余萬人次，出院患者11.06 萬人次，開展手術(shù)6.54 萬人次。共設(shè)66 個病區(qū)，分布于5 棟病區(qū)大樓，在5 個監(jiān)護(hù)病房配備了智能藥柜。

2 ADC 單元閉環(huán)管理的構(gòu)建

2.1 藥師審方

藥學(xué)部審方中心對醫(yī)囑進(jìn)行合理性、適宜性審核，審核結(jié)果有通過和不通過2 種。只有藥師審核通過后，該醫(yī)囑方可進(jìn)一步被執(zhí)行。如果審方中心藥師暫無法確定醫(yī)囑是否合理，可暫停醫(yī)囑審核，通過查閱相關(guān)資料、與開具醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系等方式，在獲得充足信息和決策依據(jù)后，可繼續(xù)審核該醫(yī)囑。若審方中心藥師判定該醫(yī)囑不合理，尤其涉及患者安全時，藥師可審核不通過，并將不通過的結(jié)果信息和理由發(fā)送給該醫(yī)師，同時實時通知該醫(yī)師，以免延誤患者的治療。發(fā)送給智能藥柜單元的醫(yī)囑都要經(jīng)過審方中心審核后才能進(jìn)入ADC 的管理系統(tǒng)。

2.2 藥品調(diào)劑

中心藥房對ADC 調(diào)劑過程全程監(jiān)控，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可追溯、反饋、再控制、再反饋。護(hù)士從接收到電腦提示ADC 醫(yī)囑生成開始，每一步ADC 都有清晰提示，每取完一個藥，點(diǎn)擊“確認(rèn)完成”后，下一個藥品的指示燈才會亮起。每個ADC 單元都配有高清攝像頭，確保整個調(diào)劑過程都可追溯和控制。在調(diào)配高警示藥品時，ADC 會提示，且指示燈的顏色也會區(qū)別于普通藥品，最大限度地引起護(hù)士的注意。中心藥房對ADC 單元的取藥時間、打開的儲存區(qū)域、取藥的品種數(shù)量、操作人、患者姓名及住院號均可及時查詢及追溯，護(hù)士一旦發(fā)生取藥錯誤情況，中心藥房可第一時間發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。相關(guān)流程詳見圖1。

圖1 藥品調(diào)劑閉環(huán)管理流程

2.3 庫存補(bǔ)充

藥師在補(bǔ)貨時還要清點(diǎn)該品種的數(shù)量，若發(fā)現(xiàn)實物與該品種設(shè)定的基數(shù)不符，則將ADC 數(shù)量更改為實際數(shù)量。中心藥房管理軟件就可發(fā)現(xiàn)哪個病區(qū)哪個品種的藥品數(shù)量與設(shè)定基數(shù)不符合，那么就返回到ADC 調(diào)劑閉環(huán)中查找原因。藥師對ADC 單元補(bǔ)貨的閉環(huán)和ADC調(diào)劑的閉環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，統(tǒng)一于中心藥房的管理下，確保護(hù)士的取藥和藥師的補(bǔ)貨正確無誤地進(jìn)行。相關(guān)流程詳見圖2。

2.4 藥品數(shù)量維護(hù)

藥師對ADC 單元的藥品每日或隔日進(jìn)行數(shù)量維護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并解決。中心藥房對ADC 單元反饋的問題進(jìn)行分析，找出問題所在，對流程和ADC 管理程序再進(jìn)行優(yōu)化。相關(guān)流程詳見圖3。通過每月分析，有效發(fā)現(xiàn)ADC 藥品監(jiān)控指標(biāo)的異常波動情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析，針對性地制訂有效、可行的對策，并形成改進(jìn)計劃。在改進(jìn)計劃實施后，再次通過指標(biāo)統(tǒng)計分析，評估改進(jìn)效果。

圖3 藥品數(shù)量閉環(huán)管理流程

2.5 特殊藥品調(diào)劑

優(yōu)勢：毒麻藥、特殊藥和具備帶有授權(quán)功能的常備藥，在存儲、取用、歸還和補(bǔ)充環(huán)節(jié)集中管控更安全［8-9］；專管藥師管理智能終端，為病區(qū)內(nèi)全部患者提供服務(wù)，使各崗位工作人員各司其職，提高專注度，提升醫(yī)療質(zhì)量；毒麻藥品小劑量的單支，雙簽管理，管理更嚴(yán)格、更智能；全部藥品根據(jù)效期，先進(jìn)先出，引導(dǎo)取用，更合理。

設(shè)置：按相關(guān)法規(guī)要求對特殊藥品設(shè)定限量，超過限量需到中心藥房進(jìn)行調(diào)劑；開具特殊藥品醫(yī)囑的醫(yī)師必須符合相關(guān)規(guī)定，并具有麻醉處方權(quán)；護(hù)士進(jìn)入特殊藥品ADC 時需雙人錄入指紋，一人取藥，一人核對；對設(shè)定的品種要求是該病區(qū)必須且常用的品種；麻醉藥品、一類精神藥品和二類精神藥品分柜放置；ADC 設(shè)置醒目標(biāo)志并設(shè)置超量報警。相關(guān)流程見圖4。

圖4 特殊藥品調(diào)劑閉環(huán)管理流程

2.6 呆滯藥品調(diào)整和優(yōu)化

中心藥房對ADC 中呆滯藥品品種的優(yōu)化，是分散調(diào)劑模式閉環(huán)管理實踐的一個重要環(huán)節(jié)。中心藥房每月會根據(jù)ADC 管控系統(tǒng)反饋的呆滯藥品品種進(jìn)行分析，再根據(jù)臨床醫(yī)師意見進(jìn)行評價，調(diào)換出需床近期不使用或偶爾使用的藥品，加入使用頻率高且必需的藥品。中心藥房的ADC 管控系統(tǒng)將所有藥品的使用情況制作成表格，將使用數(shù)量與設(shè)定基數(shù)、當(dāng)前庫存做比較，直觀地反映出該ADC 藥品是否呆滯，中心藥房再將信息反饋給病區(qū)，病區(qū)護(hù)士長再綜合臨床實際情況，中心藥房根據(jù)反饋信息進(jìn)行藥品品種的調(diào)整和優(yōu)化。整個過程可做到追溯、反饋、再控制、再反饋的閉環(huán)管理。我院心胸外科監(jiān)護(hù)室ADC 反饋到中心藥房管理系統(tǒng)的1 個月的呆滯品種數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 我院心外科監(jiān)護(hù)室ADC 呆滯品種

3 評價指標(biāo)與評價結(jié)果

藥品賬物相符率客觀上從側(cè)面反映了ADC 調(diào)劑過程和藥師補(bǔ)藥過程的正確率［10］。以賬物相符率作為指標(biāo)，評價實行閉環(huán)管理的成效。比較醫(yī)院2018 年4 月至2019 年4 月未實現(xiàn)閉環(huán)管理和已實現(xiàn)閉環(huán)管理的ADC的賬物相符率，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，行t檢驗。使用閉環(huán)管理后賬物相符率為（95.1±1.6）%，顯著高于使用閉環(huán)管理前的（83.1±3.6）%（P ＜0.05）。

4 主要成效

4.1 提高護(hù)士取藥的準(zhǔn)確性，保證用藥安全

ADC 是無人值守設(shè)備，調(diào)劑過程缺少專職藥師核對，只有通過精細(xì)化的管理才能保證取藥準(zhǔn)確無誤。在未進(jìn)行閉環(huán)管理的病區(qū)，中心藥房無法對ADC 取藥過程進(jìn)行監(jiān)控，數(shù)據(jù)也無法及時傳回中心藥房，一旦發(fā)生取藥錯誤，藥師無法第一時間進(jìn)行干預(yù)［11-12］。臨床護(hù)士的意見主要集中在ADC 較易出現(xiàn)取藥錯誤，中心藥房不能及時干預(yù)，易造成臨床的用藥錯誤。閉環(huán)管理后，護(hù)士取藥指示更明確，中心藥房建立了整個管理系統(tǒng)，所有取藥數(shù)據(jù)可及時上傳給中心藥房。所有ADC 都配有監(jiān)控攝像頭，可配合中心藥房管理系統(tǒng)對調(diào)劑整個過程的監(jiān)控和追溯。中心藥房發(fā)現(xiàn)取藥錯誤可第一時間干預(yù)，避免用藥錯誤的發(fā)生。經(jīng)調(diào)研，進(jìn)行精細(xì)化管理后護(hù)士對ADC 的滿意度和接受程度均有較高提升。

4.2 通過閉環(huán)管理，實現(xiàn)醫(yī)療行為可追溯

中心藥房可對用藥醫(yī)囑情況進(jìn)行可視化全程追溯，信息包括在哪個環(huán)節(jié)（where）、誰（who）、在什么時間（when）、完成了什么操作（what）、操作結(jié)果如何（how）。

4.3 提升藥師、護(hù)士工作效率

傳統(tǒng)集中調(diào)劑模式下，藥師調(diào)劑受制于病區(qū)提交醫(yī)囑的時間和頻率，調(diào)劑時間長且多重復(fù)內(nèi)容，而藥房人員配備有限，因此醫(yī)囑審核難以執(zhí)行到位。通過ADC 單元實行閉環(huán)管理，藥師調(diào)劑化零為整，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍鲃影才牛侍岣撸{(diào)劑時間縮短，且具有一定主動可支配性，節(jié)省的時間用于醫(yī)囑審核等專業(yè)技術(shù)性工作和ADC 藥品的管理，提高了藥師藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提升了病區(qū)藥品管理水平。ADC 使用使護(hù)士從繁重復(fù)雜的基礎(chǔ)藥品人工清點(diǎn)與記錄中解脫出來。從ADC 中拿取醫(yī)囑調(diào)配的藥品，保證了護(hù)士足不出戶就能滿足患者及時用藥，極大地縮短了用于藥品管理的時間，提高了工作效率，為更好地服務(wù)患者提供了保障。

4.4 流程反饋控制功能，保證安全用藥

通過信息系統(tǒng)固化各項安全用藥規(guī)章制度，ADC管理系統(tǒng)的提醒、警告、控制功能，通過安全限制、警告提醒、智能引導(dǎo)等方式為護(hù)士取藥，保證藥師正確補(bǔ)藥。

4.5 將醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為決策信息，持續(xù)改進(jìn)用藥安全

對ADC 用藥管理指標(biāo)通過回顧性的數(shù)據(jù)分析，直觀地反映藥品相關(guān)指標(biāo)信息，靈敏發(fā)現(xiàn)用藥安全存在的問題，為實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)提供了精確指引。

5 展望

ADC 分散調(diào)劑模式具有傳統(tǒng)集中調(diào)劑模式無法比擬的優(yōu)勢，可大幅縮短醫(yī)囑從醫(yī)師發(fā)送到醫(yī)囑被執(zhí)行的時間，為住院患者贏得寶貴的治療時間。隨著我國科技水平的不斷提高，最新一代的ADC 配備的多個傳感器、圖像識別系統(tǒng)、人臉識別技術(shù)，便智能化程度也越來越高，為ADC 的精細(xì)化管理提供了更好的硬件條件。同時，借助藥品信息化管理手段提升藥師服務(wù)能力，拓展藥師服務(wù)范圍，利用信息化的手段建立有效的閉環(huán)管理體系是未來藥師服務(wù)于臨床的新方法。