臨床藥師主導藥學路徑服務模式對腦梗死住院患者用藥的影響*

戴 藝，謝明富，歐 燕

（重慶市綦江區人民醫院藥劑科，重慶 401420）

我國腦梗死復發率超過40%，且并發癥較多，嚴重影響預后［1］。為減少腦梗死的復發，需嚴格控制危險因素，如規律使用抗血小板聚集藥，控制血壓、血糖及長期服用二級預防藥物。患者的治療依從性差也增加了腦梗死的復發率，主要表現為未定期監測血壓、血糖，飲食習慣不健康，擅自停藥或隨意增減藥物，吸煙、酗酒等難以戒除的不良嗜好［2］。采用臨床藥師主導的藥學路徑服務模式，對患者進行用藥教育，可降低不合理用藥水平及藥品不良反應發生率，提高患者的用藥依從性，從而提高療效、改善預后和防治并發癥。本研究中建立了臨床藥師主導的藥學路徑服務模式，以期為患者提供全程、規范、優質化的藥學服務。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合中華醫學會神經病學分會《中國腦血管病診治與共識》（2016 年版）中腦梗死相關診斷標準；住院時間不短于7 d；無語言障礙、認知障礙等相關精神系統疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標準：入院前伴腦出血；嚴重肝腎功能疾病；住院期間患者要求自動出院或轉院；不能配合隨訪（出院后1 個月失聯、死亡等）。

病例選擇與分組：選取醫院2017 年6 月至2018 年11 月收治的腦梗死住院患者109 例，按隨機數字表法分為對照組（54 例）和研究組（55 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者入院后均予穩定血壓、抗血小板聚集、抗凝等基礎治療。對照組患者僅予常規醫療服務，包括護士發藥并簡單講解用藥方法等。研究組患者予臨床藥師主導的藥學路徑服務，參照第17 版《新編藥物學》《中成藥臨床應用指導原則》《腦梗死疾病臨床路徑》《中國腦血管病診治與共識（2016 版）》及藥品說明書等建立服務模式、方法及步驟，并確立藥學服務監護的內容和指標，具體方法包括臨床藥師參與藥學查房，對患者進行用藥教育，通過發放宣傳卡片在患者床邊分類講解用藥知識，詳細交代藥品類別、作用、用法用量、注意事項及藥品不良反應等，并依據患者的個人能力及受教育程度調整講解內容，反復強調合理用藥的意義。

1.3 觀察指標及療效判定標準

臨床療效：參照美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分判定［3］。基本痊愈，NIHSS 評分降低91% ～100%，臨床癥狀和體征基本消失；顯效，NIHSS 評分降低46% ～90%，臨床癥狀和體征明顯好轉；進步，NIHSS評分降低18% ～45% ，臨床癥狀和體征輕度改善；無效，NIHSS 評分降低≤17%，臨床癥狀和體征無變化。總有效＝基本痊愈+顯效+進步。

不合理用藥水平：臨床藥師利用醫囑審核系統對每日用藥醫囑進行審核，記錄醫囑條目數及不合理醫囑條目數，于醫囑審核表中寫明理由。分別以有無藥物依賴性、過敏史，有無適應證、藥物用法用量、療程，藥物相互作用、有無配伍禁忌及禁忌證等為評判標準。

藥學服務滿意度：采用自制調查問卷于患者出院當日進行考察，100 分為極滿意，80 ～99 分為非常滿意，60 ～79 分為滿意，40 ～59 分為不滿意，＜40 分為極不滿意。總滿意＝極滿意+非常滿意+滿意。

藥品不良反應：觀察患者住院期間不良反應發生情況［4］。

用藥依從性：完全依從，患者嚴格按臨床藥師指導用藥；部分依從，患者用藥期間漏服不超過半數藥物；不依從，患者用藥期間漏服超過半數藥物。具體評估內容包括是否按用量、周期正確服用藥物；有無漏服、隨意增減藥物劑量；是否按醫囑服用藥品種類等。依從＝完全依從+部分依從。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以X ± s表示，行t檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究組用藥醫囑不合理率為1.40%（102/7 270），明顯低于觀察組的2.44%（179/7 344）（χ2＝20.726，P＝0.000 ＜0.05）。結果見表2 至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

表3 兩組患者對藥學服務滿意度比較［例（%）］

表4 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%）］

表5 兩組患者用藥依從性比較［例（%）］

3 討論

用藥依從性是影響藥物療效的重要因素，用藥依從性差的原因主要有藥品不良反應，患者存在對抗心理及經濟狀況差，藥品療效差，醫師和藥師指導不明確，以及用藥環境的改變等［5-6］。腦梗死患者出院后需長期服用降壓藥、抑制血小板聚集藥、調血糖藥和調脂藥，這些藥物能有效預防腦梗死的復發，但無明顯改善腦梗死后遺癥的效果，因此絕大多數患者認為其效果一般而擅自停藥；亦有部分腦梗死患者對藥品不良反應的認知不全，僅通過查看藥品說明書或經其他患者告知而得，不良反應的嚴重程度常被夸大，出于對不良反應的擔心而停藥；有些患者并不知道藥物需長期服用，在出院后醫師開具的藥物吃完就停藥；同時，患者的客觀經濟條件也會造成停藥。上述因素均會導致腦梗死復發［7］。臨床藥師在患者用藥咨詢、醫囑審核、藥品不良反應監測、藥物療效提高及個體化用藥方案制訂等方面可發揮顯著作用［8］。

本研究結果顯示，研究組總有效率明顯高于對照組，說明臨床藥師主導的藥學路徑服務模式可有效改善腦梗死患者的用藥情況，提高用藥效果。這可能是因為臨床藥師每天參與藥學查房，修改不合理用藥醫囑，并對患者進行用藥教育，提高用藥依從性，并督促患者每天正確用藥及堅持服藥，減少了漏藥情況的發生，保證藥物能持續地發揮療效，且作用持久［9］。研究組不合理用藥率明顯低于對照組，說明臨床藥師審核分析用藥醫囑條目，及時干預并減少了不合理用藥的發生。

本研究結果顯示，研究組患者對藥學服務的滿意度明顯高于對照組，說明患者對由臨床藥師主導的藥學路徑服務模式較滿意。提示全程用藥指導確保了患者的用藥安全，改善了患者住院期間的治療體驗，并體現了醫院對患者的人文關懷，提高了患者對醫療過程的滿意度，在一定程度上減少了醫患糾紛［10］。研究組患者藥品不良反應例次明顯少于對照組，說明臨床藥師參與的藥學監護可明顯降低藥品不良事件發生率，與劉江等［11］的研究結果相符。這可能與臨床藥師對患者用藥進行合理講解，關注患者的既往用藥史、過敏史、家族史等信息，并告知正確的服藥方式，并及時、正確地處理異常情況有關。同時，臨床藥師還可在查房過程中依靠自身的專業優勢，加強對藥品不良反應的預警，防止漏報、錯報等情況的發生，促進合理用藥，確保用藥安全。研究組患者出院后1 個月，用藥依從性明顯高于對照組，說明研究組患者對醫務人員聯合制訂治療方案的執行程度較高，出院后能堅持藥物的后續治療。提示臨床藥師對患者及其家屬進行了用藥講解，提升了他們對正確治療疾病及藥品不良反應的合理認識，同時出院后臨床藥師還提供用藥指導及不定期的電話回訪，減少了不合理用藥情況的發生，并提高了患者對后續治療方案的執行力度和依從性［12］。

綜上所述，臨床藥師主導的藥學路徑服務模式用于腦梗死患者的治療有積極作用，可提高用藥效果，降低不合理用藥水平及藥品不良反應發生率，提高患者對藥學服務的滿意度及用藥依從性。該藥學路徑可為臨床藥師參與其他疾病治療的規范化藥學服務起到借鑒作用。但本研究還存在一些不足，如患者的用藥依從性評價方法易受人為因素影響，任何一項因素變化均會影響試驗結果的準確性，后期將引入更加客觀的指標來完善用藥依從性評價體系，同時本研究中納入樣本量較少，試驗結果會有一定偏倚，后期將納入更多樣本量做進一步研究。