全腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除治療早期肺癌1年隨訪

李忠望 貢會元 李洪林

(1蚌埠市第三人民醫院胸心外科，安徽 蚌埠 233000;2蚌埠醫學院附屬第一醫院胸心外科)

近年的流行病學調查顯示肺癌的發病率有增加趨勢，隨著影像及實驗室檢查技術的進步，早期肺癌的檢出率越來越高〔1〕。目前手術切除仍然是早期肺癌最可靠的治療手段，術后輔以放化療能顯著提高患者生存率。開胸病灶肺段切除是治療早期肺癌最常見的術式之一，具有效果可靠、技術成熟、費用低等優點，但該術式的缺點是創傷較大。全腔鏡手術作為治療早期肺癌的新技術是近年研究的熱點之一，該技術避免了開胸手術的大創傷，又能獲得與開胸手術相近的治療效果〔2,3〕。本研究對比了傳統開胸手術與全腔鏡手術治療早期肺癌的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究為前瞻性研究，根據患者意愿，將2014年2月至2016年10月收治的146例早期肺癌患者分成兩組，其中67例實施傳統開胸肺葉切除術(開胸組)，另外79例實施全腔鏡肺葉切除術(全腔鏡組)。肺癌診斷標準參照《原發性肺癌診療規范》〔4〕。納入標準：①TNM為Ⅰ～Ⅱ期；②年齡25～70歲；③簽署治療知情同意書。排除標準：①已發生廣泛轉移、縱隔淋巴結轉移；②合并手術禁忌證；③凝血功能異常；④心臟、腎、淋巴等存在嚴重病變或功能異常；⑤術前已接受放/化療治療；⑥腫瘤最大直徑>5 cm。開胸組男42例，女25例，平均年齡(46.15±15.28)歲，病變位于左上肺19例、左下肺17例、右上肺15例、右下肺11例、右中肺5例，病理分型為鱗癌26例、腺癌35例、其他6例，Ⅰ期29例、Ⅱ期38例，腫瘤平均直徑(3.51±0.64)cm。全腔鏡組男51例，女28例，平均年齡(48.10±16.92)歲，病變位于左上肺22例、左下肺19例、右上肺19例、右下肺12例、右中肺7例，病理分型為鱗癌33例、腺癌41例、其他5例，Ⅰ期33例、Ⅱ期46例，腫瘤平均直徑(3.58±0.72)cm。兩組基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 開胸組：雙腔氣管插管，健側肺部進行通氣，全麻方式，手術體位均為側臥，后外側作1個15 cm左右的切口，從第5肋間進胸，并將第6后肋切斷，進行病變肺葉切除，并對縱隔淋巴結進行清掃。全腔鏡組：術前準備同開胸組，采用三孔法，在腋前線/腋中線第7/8肋間作1個2 cm左右的孔，置放腹腔鏡，腋前線第4/5肋間作1個4 cm左右的主操作孔，主操作孔需正對肺門結構，聽診三角處作1個2 cm左右的副操作孔，視情況是否需要增加其他副操作孔，全程在胸腔鏡輔助下實施肺葉切除手術和淋巴清掃。兩組在術中均盡量減少牽拉或擠壓肺部，術后放置引流管，當引流液小于100 ml/d時，且未發現積液產生，胸片顯示肺部狀態較好，則拔掉引流管。

1.3觀察指標 ①術中及術后恢復指標：手術時間、術中失血量、切口長度、淋巴結清除個數、術后胸腔引流量、術后住院時間、術后1 d傷口疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分(0～10分，分數越高疼痛程度越高)。②術前、術后1 w和術后1年肺功能指標：1秒用力呼氣容積(FEV1)和每分鐘最大通氣量(MVV)，采用北京瑞強盛源醫療設備有限公司BTL-08肺功能儀檢測，均取3次測量值的平均值。③術前、術后3個月和術后1年肺癌癥狀量表(LCSS)得分(從食欲、疲勞、咳嗽等6個方面進行評估，分數越高癌癥癥狀越重)和肺癌患者生存質量測定量表(FACT-L〔5〕，包含日常活動、社交/家庭生活、情緒、活動能力、其他因素5個方面，總分0～144分，分數越高狀態越好)得分。④術后并發癥。⑤術后1年預后：復發率、遠處轉移率和生存率。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中及術后恢復指標比較 在手術時間上，全腔鏡組要比開胸組用時顯著延長(P<0.05)，但術中失血量、術后胸腔引流量、切口長度、術后住院時間、術后傷口疼痛程度均顯著低于開胸組(P<0.05)，淋巴結清除個數組間差異不顯著(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術后肺功能指標比較 兩組術前FEV1和MVV差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 w，兩組肺功能均明顯下降(P<0.05)，全腔鏡組顯著高于開胸組(P<0.05)；術后1年，兩組肺功能已基本達到術前水平，且組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組術后生活質量比較 兩組術前LCSS和FACT-L得分差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，兩組LCSS得分和FACT-L均較術前顯著降低，全腔鏡組LCSS得分顯著低于開胸組(P<0.05)，FACT-L得分顯著高于開胸組(P<0.05)；術后1年，LCSS得分組間差異無統計學意義(P>0.05)，但仍顯著低于術前(P<0.05)；兩組FACT-L得分均達到術前水平，組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組術中及術后恢復指標比較

表2 兩組術后肺功能指標比較

與術前比較:1)P<0.05；下表同

表3 組間術后生活質量比較分)

2.4兩組術后并發癥比較 全腔鏡組并發癥總發生率明顯低于開胸組(P<0.05)。見表4。

表4 術后并發癥比較〔n(%)〕

2.5兩組術后1年預后比較 術后1年，兩組復發、遠處轉移和生存率均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 術后1年預后比較〔n(%)〕

3 討 論

肺癌作為呼吸系統最常見的癌癥類疾病，其治療及預后一直是臨床關心的重點之一，而在肺癌早期采取更徹底的治療方式有助于顯著提高肺癌患者預后。在嚴格掌握適應證的基礎上盡早開展手術可使早期肺癌患者獲得最大收益〔6〕。目前開胸手術仍然在早期肺癌的治療中占有重要地位，其優點主要有以下幾點〔7，8〕：①視野開闊，術區暴露好；②方便止血、清除淋巴結徹底；③適用合并胸腔粘連或胸廓畸形的患者。開胸手術雖然治療早期肺癌效果確切，但其缺點十分明顯，該術式需要切斷胸壁及肋間肌肉對軟組織損傷較大，為獲得手術視野需采用開胸器撐開肋骨對肋間神經損傷明顯。既往研究報道，術后疼痛、下床時間慢、出院延遲等均為傳統開胸手術的缺點，另外開胸手術不適用于高齡、耐受力弱、一般狀況差的患者，這也開胸手術的限制因素之一〔9〕。隨著手術器械進步，腔鏡手術在早期肺癌上的應用越來越多，既往研究對腔鏡手術的效果并未完全達成一致。Peng等〔10〕研究認為，與開胸手術相比，腔鏡手術損傷更小，且能獲得與開胸手術接近的預后。Yang等〔11〕研究指出，胸腔鏡技術特別適用于耐力較弱及一般狀況差的早期肺癌患者，認為胸腔鏡手術應作為早期肺癌治療的首選術式。但Lee等〔12〕研究認為受限于視野暴露因素，胸腔鏡手術對較深處的淋巴結清除效果低于傳統開胸手術。趙云平等〔13〕研究認為胸腔鏡手術不適用于胸腔粘連的早期肺癌患者，而遭遇止血困難時需要轉開胸手術，因此胸腔鏡手術并不能取代開胸手術。本研究發現胸腔鏡手術術中失血量、術后引流量更少且疼痛程度更低，這與王秀等〔14〕研究一致，這可能與胸腔鏡手術術中損傷較小有關。胸腔鏡手術在清除淋巴結效果上能獲得與開胸手術相近的結果。術后肺功能狀況是評價手術治療效果的重要指標之一，本研究說明腔鏡手術對患者肺功能影響更小，此結果也體現了腔鏡手術微創的優點。本研究隨訪提示胸腔鏡手術與開胸手術對患者遠期肺功能影響相當。術后復發、轉移及生存率等指標是評價早期肺癌患者預后最重要的指標，本研究結果顯示兩組患者隨訪1年后以上指標均無差異，與蔡恒等〔15〕研究結果一致，說明兩種術式患者預后接近。本研究不足之處在于隨訪時間較短，因此有待進一步研究，且限于納入患者例數少，實驗結果可能存在一定選擇偏倚。

綜上，全腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除治療早期肺癌均可達到滿意效果，全腔鏡方案術中創傷小、術后恢復快、并發癥低，兩種手術方式在遠期預后上效果相當。