地佐辛復合右美托咪定麻醉與老年肺癌患者術后心電圖監測結果、血清MDA水平及T淋巴細胞亞群的關系

吳婷婷 王國強

(蘇州大學附屬第一醫院 1麻醉科，江蘇 蘇州 215000；2心內科心電圖室)

肺癌是臨床常見多發生于老年人群的惡性腫瘤，目前最有效方式為外科手術并行全身麻醉，胸腔鏡下肺癌根治術由于創傷小、技術成熟，臨床運用較廣泛〔1〕。但研究發現術中實施單肺通氣一方面可因肺內分流而引起低氧血癥，另一方面可因肺血管反應性擴張引起灌注再損傷，從而導致局部氧化應激反應和組織損傷，最終造成血流動力學紊亂，導致心血管事件，降低治療效果〔2,3〕。因此選擇合適的、對循環系統影響小的麻醉藥物顯得尤為重要，如可通過抑制交感神經興奮和減少兒茶酚胺的生成，從而穩定血流，調控心率，降低焦慮和不良反應，其中右美托咪定已成為常用的麻醉輔助藥，可有效抑制應激反應，維持患者在麻醉誘導期血流動力學指標處于穩定狀態〔1，4〕。研究發現在手術治療過程中難以避免的損傷、炎性反應，如氣管插管和拔管引起的刺激等，易導致機體出現應激反應，從而影響機體免疫功能和應激指標〔5〕。丙二醛 (MDA)是脂肪過氧化過程中的產物，可作為組織細胞損傷程度的間接評估指標〔6〕，T淋巴細胞亞群(如CD3+、CD4+)可反映機體免疫功能狀態。本實驗以心電圖(ECG)監測結果、血清MDA水平及T淋巴細胞亞群為指標評價地佐辛復合右美托咪定麻醉對老年肺癌患者術后的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取蘇州大學附屬第一醫院于2016年6月至2018年10月收治的120例擇期行胸腔鏡肺癌根治術的老年肺癌患者，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各60例，年齡65～78歲。兩組基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者入組前均簽署知情同意書，且該研究已獲得倫理委員會批準。納入標準：(1)年齡不小于65歲，經病理學、影像學檢測確診為肺癌，適合做胸腔鏡手術。(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)嚴重心、腎功能障礙者，有免疫、造血、呼吸、精神系統疾病者；(2)存在其他原發性惡性腫瘤或腫瘤轉移者；(3)異常麻醉手術史，藥物濫用史；藥物過敏，依從性、耐受性差。

表1 兩組基線資料

1.2麻醉方法 患者入手術室后需先監測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、ECG等生命體征，同時開放上肢靜脈，采用靜脈吸入復合全身麻醉。兩組患者先進行麻醉誘導，即靜脈注射咪達唑侖(廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；規格：2 ml/mg；國藥準字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(廠家：西安力邦制藥有限公司；規格：20 ml/0.2 g；國藥準字H19990282)2 mg/kg、舒芬太尼(廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.3 μg/kg及注射用順苯磺酸阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202)0.15 mg/kg。待雙腔氣管插管成功后采用麻醉機進行機械通氣，設置呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。觀察組注射1 μg/kg右美托咪定(廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；規格：2 ml/0.2 mg；國藥準字H20110085)和1 mg/kg地佐辛，于術前10 min 停止，對照組以同樣方式注入同樣體積和劑量的地佐辛，術中采用0.2 μg/(kg·h)維持。兩組患者術中泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8 μg/(kg·h)，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松并維持麻醉，維持腦電雙頻指數值在40～60。手術結束后待患者完全清醒拔除氣管導管，并連接鎮痛泵。兩組患者在手術過程中若出現心率低于50次/min，則應該靜脈注射阿托品0.2 mg，若血壓低于30～40 mmHg，則給予麻黃素10 mg或靜注40 μg去氧腎上腺素，同時密切關注麻醉、手術過程中的生命體征，并及時給予針對性的救治。

1.3觀察指標

1.3.1麻醉效果評估 于誘導前、誘導后15 min、手術完成時及手術完成后3 h采用視覺疼痛評分(VAS)評估疼痛程度，分值與疼痛程度正相關，分值為0～10分。采用Ramsay鎮靜評分法評估鎮靜深度，分值與鎮靜深度正相關，分值為1～6分〔7〕。

1.3.2ECG指標 于誘導前、誘導后15 min、拔管時及手術完成后12 h采用無創血流動力學監測系統對患者平均動脈壓(MAP) 、中心靜脈壓(CVP)、HR進行檢測。于誘導前及術后30 min采集ECG，測量患者不同時刻的校正QT間期(QTc)、P波時限、P-R間期、QRS時限。

1.3.3T淋巴細胞及凝血因子水平 于誘導前、手術完成時、手術后12 h、手術后24 h抽取兩組患者空腹外周靜脈血5 ml×2管，其中1管采用肝素抗凝，使用Facscalbur流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平，另1管3 000 r /min 離心20 min(半徑13.5 cm)，取上清，采用比色法測定超氧化物歧化酶 (SOD)濃度，采用硫代巴比妥酸法測定血清MDA濃度。

1.3.4不良反應 觀察并記錄患者治療過程中不良反應。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行χ2檢驗、t檢驗、重復性方差分析。

2 結 果

2.1麻醉效果評估 兩組VAS評分、Ramsay評分比較差異顯著(P<0.05)，其中，誘導后15 min兩組VAS評分均最低，手術完成時VAS評分顯著增加，但明顯低于誘導前(P<0.05)，且誘導后觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。隨著時間推移，兩組Ramsay評分逐步顯著增加，且誘導后觀察組各時間點的Ramsay評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組VAS評分比較分)

與誘導前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；與誘導后15 min比較：3)P<0.05

2.2ECG指標比較 誘導前兩組HR、MAP、CVP無顯著差異(P>0.05)，誘導后15 min HR、MAP均顯著降低，而CVP顯著增加，兩組拔管時的HR、MAP、CVP均顯著高于誘導前，隨后3個指標均顯著降低，其中觀察組拔管時、手術完成后12 h 3個指標水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。誘導前、術后30 min兩組P波時限、P-R間期、QRS時限變化無顯著性差異(P>0.05)，而QTc顯著縮短，觀察組QTc水平顯著短于對照組(P<0.05)，見表5。

表3 兩組Ramsay評分比較分)

與前一時間點比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表4 兩組不同時間點HR、MAP、CVP比較

與誘導前相比:1)P<0.05；與對照組相比:2)P<0.05；與拔管時比較：3)P<0.05；下表同

表5 兩組ECG指標比較

2.3T淋巴細胞及凝血因子水平 誘導前兩組MDA、SOD水平差異無統計學意義(P>0.05)，誘導后SOD水平顯著降低，MDA水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，手術后12 h基本處于穩定狀態，且觀察組于各時間點MDA水平顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。誘導后CD3+、CD4+水平顯著降低，CD8+變化差異無統計學意義，其中觀察組各時間點的CD3+、CD4+水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表6 兩組不同時間點MDA、SOD水平比較

表7 兩組不同時間點T淋巴細胞水平比較

2.4不良反應比較 觀察組總不良反應率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組不良反應比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

老年肺癌患者自主神經系統調節能力下降及重要組織臟器(肝、腎)功能的退化，加之患者交感神經系統活性較強，導致手術過程中容易產生HR、血壓異常和缺血缺氧等應激反應，使得手術耐受性明顯低于年輕人，同時隨著麻醉、鎮痛效果的不斷增加，老年患者機體應激性反應被抑制程度也不斷增加，會導致心血管不良反應加重〔8，9〕。因此在胸腔鏡肺癌根治術過程中需選擇合適的麻醉方式及藥物，有效維持良好的手術條件，同時避免圍術期血流動力學的紊亂。目前手術過程中常用的鎮痛藥為阿片類，但往往存在不良反應(惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢)，地佐辛作為人工合成的阿片受體激動-拮抗劑，可完全激動κ受體，部分激動、拮抗μ受體，從而表現很好的鎮痛效果，降低嘔吐、煩躁不安、焦慮等異常反應〔10〕。右美托咪定作為一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其鎮靜、鎮痛、抗焦慮效果顯著，兩者聯合運用可有效降低給藥劑量，同時作用不同靶點產生協同鎮痛效應，達到安全和高效的作用。本研究結果表明在常規誘導基礎上使用地佐辛、右美托咪定，可有效改善患者疼痛，發揮鎮靜作用。兩組患者誘導后15 min的 VAS評分最低，手術結束后VAS評分逐步增加，但明顯低于麻醉前，隨著麻醉藥逐步起效VAS評分緩慢降低，但手術結束后患者知覺逐步恢復，故而VAS評分又緩慢增加，術后觀察組鎮靜深度逐步增加，與周潔等〔11〕研究一致，即經麻醉后，隨時間延長，Ramsay評分逐步增加，表明鎮靜程度增加。盡管已有文獻報道右美托咪定阻滯交感神經時可引起心動過緩、低血壓等副反應〔12〕，但本研究通過控制泵注速度可有效避免或降低單次給藥引起的不良反應。同時本研究發現不良反應主要為低血壓、心動過緩、鎮痛不足及惡心嘔吐，聯合給藥時鎮痛效果顯著可有效降低芬太尼、地佐辛等麻醉藥物的補救量，從而減少地佐辛引起的不良反應，故而右美托咪定復合地佐辛靜脈注射可顯著降低不良反應發生情況，與胡曉云等〔13〕報道一致。

胸腔鏡下肺癌根治術過程中實施單肺通氣對肺部的損傷較大，對機體的干擾越大則越可能抑制免疫功能，從而導致局部氧化應激反應和組織損傷，最終興奮交感神經，影響血流狀態，HR、舒張壓和收縮壓異常，降低陣痛、鎮靜效果〔1，14〕。本研究表明地佐辛復合右美托咪定麻醉可有效穩定患者HR、血流狀態及ECG狀態，從而發揮鎮靜、陣痛效果，降低心律失常風險。分析認為氣管插管和拔管極易引起全身應激反應，體內大量合成兒茶酚胺，引起交感神經興奮，本研究中發現拔管使得各指標水平均顯著增加且顯著高于誘導前，但由于右美托咪定可有效抑制位于脊髓前觸角的神經細胞產生神經沖動，從而抑制交感神經興奮性，減少去甲腎上腺素和兒茶酚胺的合成和分泌，故而聯合用藥可降低拔管引起的應激反應〔13，15〕。聯合給藥時可有效穩定患者血流狀態，避免局部缺氧，良好的鎮痛、鎮靜效果可降低機體氧化應激反應，從而維持機體清除氧自由基的能力，減少氧自由基的生成，最終維持組織細胞的正常功能和完整性，故而觀察組的SOD水平高于對照組，而MDA水平低于對照組，盡管兩因子水平的變化可反映體內組織細胞已受損，但觀察組變化程度顯著低于對照組，表明聯合給藥可減輕氧化應激反應和肺組織損傷〔1〕。

創傷可一定程度抑制機體免疫功能，其中T細胞水平可反映患者機體細胞免疫功能狀態，CD3+可有效反映機體免疫功能狀態，CD4+通過輔助免疫功能調控免疫反應，CD8+反映免疫抑制狀態，水平越高則表明免疫抑制越顯著。本研究表明手術過程中患者免疫功能受到一定程度的抑制，但總體而言觀察組患者受抑制程度顯著弱于對照組，分析認為，右美托咪定可通過改善機體炎性反應，如抑制促炎因子腫瘤壞死因子(TNF)-α的釋放，減少對創傷的刺激，減輕氧化應激反應和肺組織損傷，抑制去甲腎上腺素的釋放，穩定圍術期血流動力學指標，從而緩解手術對患者免疫系統的損傷。

綜上所述，地佐辛復合右美托咪定麻醉可有效減輕老年肺癌病人術后疼痛，減輕圍術期氧化應激反應和免疫抑制，從而穩定ECG監測結果，減輕術后不良反應。