經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮性骨折療效的影響因素

王建華 姜暢

(1黃山首康醫(yī)院，安徽 黃山 245000；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

椎體壓縮性骨折是臨床骨科常見的骨折類型之一，由于疏松的椎體無法承載椎體前軸生物學(xué)壓力而導(dǎo)致脊椎前柱壓縮變形，最終誘發(fā)骨折，主要分為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折與病理性骨折〔1，2〕。椎體壓縮性骨折是老年骨質(zhì)疏松較為常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，諸多患者骨折后癥狀不明顯，常在腰背部疼痛加重或外傷就診時發(fā)現(xiàn)。臨床傳統(tǒng)治療常采取保守治療，如止痛藥、抗骨質(zhì)疏松藥物、絕對臥床休息、腰背部功能鍛煉等，但臨床療效不盡如人意，且治療時間較長。此外，由于該病好發(fā)于老年人，老年人身體基礎(chǔ)代謝較差，常合并糖尿病、高血壓、高脂血癥等，長時間臥床，易增加不良并發(fā)癥發(fā)生率，加重病情，造成二次傷害〔3，4〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善與進(jìn)步，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)應(yīng)運(yùn)而生，兩者均具有療效顯著、術(shù)時短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，被臨床廣泛應(yīng)用，張國華等〔5〕通過對比PVP、PKP在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療療效，發(fā)現(xiàn)PVP、PKP均能夠達(dá)到修復(fù)椎體高度、止痛效果，但相較于PVP，治療后，PKP椎體恢復(fù)情況更好、手術(shù)安全性更高。PKP手術(shù)治療效果雖較為顯著，但由于患者自身情況與骨折情況不同，仍有部分患者治療效果相對較差。本研究通過觀察老年椎體壓縮性骨折開展PKP手術(shù)后的療效，調(diào)查記錄患者一般資料，找出可能影響PKP手術(shù)效果的因素，并據(jù)此提出針對性的防治措施，旨在提高臨床療效，改善疾病預(yù)后。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究遵循醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的規(guī)定，回顧性分析2017年8月至2019年8月黃山首康醫(yī)院收治的老年壓縮性骨折105例臨床資料，男15例，女90例；年齡61～91〔平均(76.42±6.14)〕歲。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)磁共振、X檢查確診者：磁共振顯示：壓縮椎體骨髓水腫，壓縮椎體終板骨折處附近伴局灶性低信號影，能夠清晰分辨受壓程度；X線顯示胸腰椎骨折；②影像學(xué)病灶征象與疼痛部位吻合；③手術(shù)指征明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴手術(shù)禁忌證者；②肝、腎等主要臟器功能異常者；③認(rèn)知障礙，無法順利完成手術(shù)者；④脊柱病理性骨折。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法 患者手術(shù)前1 d，完成所有相關(guān)檢查，常規(guī)禁食禁飲，手術(shù)當(dāng)天入室后，幫助患者俯臥位，給予心電監(jiān)測、吸氧，采用C型臂X線機(jī)定位病灶部位，適當(dāng)調(diào)整顯示器直至病椎無“雙邊影”，確保兩側(cè)椎弓根形狀對稱，與棘突間距相同。穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣，左側(cè)(10點鐘方向)、右側(cè)(2點鐘方向)，將C型臂X線機(jī)調(diào)至側(cè)位，透視下沿著椎弓根入病灶處，在導(dǎo)針引導(dǎo)下，依次置入擴(kuò)張及工作套管，并通過工作套管將精細(xì)鉆慢慢鉆入病灶處，透視下確保其位置準(zhǔn)確后，放入可擴(kuò)張球囊，側(cè)位顯示椎體前3/4處，利用造影劑將氣囊填充，并觀察球囊擴(kuò)張及骨折復(fù)位情況，當(dāng)復(fù)位滿意時停止增壓，取出球囊，將骨水泥注入椎體，在骨水泥即將溢出椎體范圍時停止，術(shù)后平臥2 h，12 h后可下床活動。

1.3.2研究方法 根據(jù)PKP手術(shù)療效進(jìn)行分組，自制一般資料調(diào)查問卷，通過問卷填寫形式，調(diào)查并記錄一般人口學(xué)特征，包括：性別、年齡、體重、并發(fā)癥(糖尿病、高血壓)、既往史、手術(shù)穿刺方法(單側(cè)、雙側(cè))、術(shù)中骨水泥情況(使用量、滲透情況)、骨質(zhì)疏松程度等。

1.4相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨質(zhì)疏松程度：采用雙能X線骨密度測量儀測定骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，骨密度正常值為：T值>-1；骨量減少：骨密度<-1；輕度骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5；重度骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5，同時伴骨質(zhì)疏松性骨折。脊柱后凸畸形及程度：利用標(biāo)準(zhǔn)X線測量胸腰段后凸Cobb角。

1.5療效判定 術(shù)后，采用視覺模擬評分法(VAS)〔6〕分別對治療前、治療后1 w及治療后隨訪過程中評估疼痛程度，將一條長10 cm的游動標(biāo)尺，從左至右一次標(biāo)明0～10刻度，“0”表示無疼痛，“10”表示疼痛劇烈，難以忍受，醫(yī)護(hù)人員向患者解釋測評方法，讓患者根據(jù)自身的疼痛程度選擇數(shù)字，護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄，并對比分析。根據(jù)VAS 評分狀況判定治療效果，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：治療后VAS評分降低>3分視為有效，其余情況視為無效。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗，秩和檢驗；多因素采用Logistic回歸分析檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療結(jié)束后，105例中治療有效者86例(81.90%)；無效19例(18.10%)。治療有效的86例納入有效組，治療無效的19例納入無效組。

2.2單因素分析 性別、高血壓、糖尿病、手術(shù)穿刺方法、術(shù)中骨水泥用量、骨水泥滲透情況、術(shù)前骨質(zhì)疏松程度、術(shù)前胸腰段后凸Cobb角均可能是老年椎體壓縮性骨折療效的影響因素，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值，經(jīng)非條件Logistic回歸分析結(jié)果得出，女性、合并高血壓、糖尿病、術(shù)中采用單側(cè)穿刺手法、骨水泥用量過多且術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏、術(shù)前伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎體側(cè)后凸畸形嚴(yán)重均是影響老年患者椎體壓縮性骨折療效的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 PVP治療老年椎體壓縮性骨折療效的單因素分析(n)

表2 經(jīng)PVP治療老年椎體壓縮性骨折療效的多因素分析

3 討 論

PKP是通過將骨水泥經(jīng)過椎弓根注入病變椎體內(nèi)，其順著椎體間隙擴(kuò)散、蔓延到整個椎體，待其凝固后，具有支撐、抗壓，進(jìn)而起到迅速止痛的效果，此外，其還能夠防止畸形加重，有效避免骨量丟失及再骨折發(fā)生〔7〕。楊傲飛等〔8〕研究指出PKP與PVP在治療椎體壓縮骨折時，兩種術(shù)式均具有較高的安全性及療效，其中PVP術(shù)式手術(shù)時間較短，術(shù)中透視次數(shù)較少。

本研究結(jié)果顯示，女性、合并高血壓、糖尿病、術(shù)中采用單側(cè)穿刺手法、骨水泥用量過多且術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏、術(shù)前伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且椎體側(cè)后凸畸形嚴(yán)重均是影響老年患者椎體壓縮性骨折療效的危險因素。究其原因，女性患者因特殊生理因素，妊娠時導(dǎo)致脊柱變形，再加上絕經(jīng)后，卵巢功能減退、雌激素水平急劇下降，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險升高，進(jìn)而加重女性罹患壓縮性骨折的風(fēng)險。老年患者合并諸多基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等，身體素質(zhì)較差，身體耐受力較差，若基礎(chǔ)血壓、血糖得不到有效控制，易增加手術(shù)風(fēng)險，誘發(fā)椎體感染、腦血管意外等并發(fā)癥，影響療效；針對合并高血壓、糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)積極完善各項檢查，合理有效控制血糖、血壓，保持其在正常范圍內(nèi)，開展手術(shù)〔9，10〕。PKP術(shù)中穿刺方法主要有單側(cè)與雙側(cè)兩種，單側(cè)穿刺法具有對機(jī)體損傷次數(shù)較少、手術(shù)時間相對較短等優(yōu)點，相較于單側(cè)穿刺法，雙側(cè)穿刺法具有如下優(yōu)勢：①采用雙側(cè)注入骨水泥的方法，能夠在不減少骨水泥總使用量的前提下，將整體的骨水泥分為兩份分別經(jīng)兩側(cè)注入，利于減少單側(cè)骨水泥用量，這樣不僅能夠降低術(shù)中骨水泥滲透風(fēng)險，而且當(dāng)單側(cè)發(fā)生骨水泥滲漏時，另一側(cè)還能夠繼續(xù)推注，保證手術(shù)順利進(jìn)行；②當(dāng)一側(cè)推注骨水泥阻力較大時，能夠選取壓力較小的另一側(cè)順利注入骨水泥，能有效避免因單側(cè)壓力過大而出現(xiàn)的一系列不良并發(fā)癥〔11，12〕。鑒于此，針對身體素質(zhì)相對較好的老年患者應(yīng)盡可能選擇雙側(cè)穿刺法，對于耐受力較差且需進(jìn)行多節(jié)椎體手術(shù)的老年患者選擇單側(cè)穿刺法〔13〕。腰椎骨折的部位及椎體水平?jīng)Q定了術(shù)中骨水泥的用量，羅興良等〔14〕研究指出，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者術(shù)中注入不同劑量的骨水泥，結(jié)果顯示，注入少劑量的骨水泥能夠在保障治療效果的同時，顯著降低骨水泥滲漏的發(fā)生概率，具有較高的安全性。周炳榮等〔15〕研究表明，骨水泥注入量與骨水泥滲透存在正相關(guān)性，術(shù)中不可一味追求椎體復(fù)位，加大骨水泥用量，易增加骨水泥滲漏風(fēng)險，甚至導(dǎo)致術(shù)后鄰近椎體再骨折。術(shù)中骨水泥用量越少，灌注壓力及彌散范圍也越小，其滲透的可能性隨之下降，反之，發(fā)生滲漏的風(fēng)險則越大〔16〕。PKP術(shù)中注入骨水泥，借助骨水泥的機(jī)械性作用幫助恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性、高度及生物力學(xué)性能，骨水泥通過聚合熱反應(yīng)與細(xì)胞毒性，使痛覺神經(jīng)末梢遭到破壞，從而達(dá)到止痛效果；術(shù)中骨水泥滲透主要是通過骨折裂縫與椎體內(nèi)的靜脈系統(tǒng)；輕微的滲漏臨床癥狀并不明顯，嚴(yán)重滲漏將導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如肺栓塞、脊髓損傷等，直接威脅手術(shù)療效〔17〕。骨密度值能夠充分反映骨質(zhì)疏松程度，骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，椎體變形程度越嚴(yán)重，再加上腰椎側(cè)后凸畸形嚴(yán)重，椎體受力不均，其發(fā)生骨折的風(fēng)險極度增加。針對上述情況，開展手術(shù)時應(yīng)注意觀察患者是否存在手術(shù)禁忌證；完善各項術(shù)前檢查；穿刺時準(zhǔn)確定位，嚴(yán)格掌握穿刺角度；掌握好注入骨水泥的時機(jī)、方法、劑量，專業(yè)技術(shù)嫻熟，熟練掌握各種器械的使用方法〔18〕。因人體結(jié)構(gòu)系統(tǒng)較為復(fù)雜，影響手術(shù)療效的因素較多，如受試者文化程度不同、均為老年患者，對研究的配合度與理解程度不同，此外，本研究納入的樣本數(shù)量較少，研究結(jié)果局限性較大，只能單純代表本次研究對象的情況，存在一定局限性，還需展開多中心、大樣本的研究加以證實。