血液透析、高通量血液透析及血液透析濾過治療尿毒癥患者的效果及對血清炎癥因子、氧化應激指標的影響

駱 強，卿山林，堯 鵬

腎臟是代謝和排除人體血液中代謝廢物的重要器官，終末期腎臟功能損傷導致血液中聚集大量毒素，嚴重影響患者生理功能和健康狀況[1]。血液透析是尿毒癥患者腎臟替代治療的重要方法，具有顯著的臨床效果[2]。常規血液透析(conventional hemodialysis， CHD)是我國目前最常用的血液透析方法，具有方便、經濟等優點，但常規CHD主要清除低分子水溶性化合物，對中大分子及蛋白結合類毒素清除效率較低[3]。高通量血液透析(high flux hemodialysis， HFHD)和血液透析濾過(hemodia-filtration，HDF)近年應用率越來越高，HFHD是指應用高通量血液透析器進行透析，高通透性的透析膜能從血液中濾除大量毒素，提高濾過效率[4]；而HDF將彌散與對流方式相結合，能更有效清除中分子毒素，使透析患者獲得更好療效[5]。本研究回顧分析134例行透析治療的尿毒癥患者資料，以探究不同腎臟替代治療方式在尿毒癥治療中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年6月收治的134例行透析治療的尿毒癥患者。納入標準：符合尿毒癥診斷標準[5]；年齡>18歲；行透析治療6個月以上。排除標準：存在急慢性感染者；合并惡性腫瘤、活動性風濕病等免疫疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。據透析方法的不同將所有患者分為CHD組48例、HFHD組46例和HDF組40例。CHD組中男21例，女27例；年齡38～72(51.77±15.35)歲；病程2～8(4.86±1.24)年；透析時間17～38(20.06±2.38)個月；原發病：腎小球腎炎30例，糖尿病腎病10例，其他8例。HFHD組中男女均為23例；年齡35～74(52.35±14.68)歲；病程2～9(4.98±1.30)年；透析時間18～36(20.02±2.44)個月；原發?。耗I小球腎炎27例，糖尿病腎病10例，其他9例。HDF組中男22例，女18例；年齡33～72(52.45±11.76)歲；病程2～10(5.02±1.216)年；透析時間16～37(20.10±2.12)個月；原發?。耗I小球腎炎23例，糖尿病腎病12例，其他5例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 CHD組：采用德國費森尤斯4008B型或貝朗Bialog超濾透析機，德朗B-18P透析器[超濾系數23 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2]，透析治療采用碳酸氫鹽，透析脫水量為2～6 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，3次/周，每次透析時間4 h。HFHD組：采用德國費森尤斯4008S型或貝朗Bialog+血液濾過機，德朗B-18H透析器[超濾系數58 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2]，置換液流量15～25 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，1次/周，每次透析時間4 h；平素采用貝朗Bialog或Frsenius4008B型超濾透析機，德朗B-18P透析器[超濾系數23 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2]，采用碳酸氫鹽進行透析治療，透析脫水量2～6 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，3次/周，每次透析時間4 h。HDF組：采用Bialog+血液濾過機，德朗B-18H透析器[超濾系數58 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面積1.8 m2]，采用前稀釋法進行透析治療，置換液流量15～25 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，1次/周，每次透析時間4 h；在CHD的基礎上每隔2次進行1次HDF。3組均采用肝素抗凝，于透析結束前30 min停用。

1.3 觀察指標 治療前、治療6個月后評估3組腎功能指標[尿酸(UA)、尿素(BUN)、血肌酐(SCr)]，血清炎癥因子[C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)]，血液凈化相關指標[同型半胱氨酸(Hcy)、甲狀旁腺素(PTH)、晚期糖基化終末產物(AGEs)]，營養相關指標[白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)]，氧化應激指標[晚期氧化蛋白產物(AOPP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]。

1.4 檢測方法 初次透析前、透析6個月后于患者動脈管路內采血，采用全自動生化分析儀測定UA、BUN、SCr、Alb、PA、Hb水平；采用酶聯免疫法測定CRP、TNF-α、SAA、Hcy、AGEs、AOPP水平；采用免疫發光法測定PTH水平；采用黃嘌呤氧化酶反應法測定SOD水平；采用硫代巴比妥法測定MDA水平。

2 結果

2.1 3組治療前后腎功能指標比較 治療前3組UA、BUN、SCr比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療6個月后，3組UA、BUN、SCr均低于治療前(P<0.01)，但3組治療后組間UA、BUN、SCr比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后腎功能指標比較

注：CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過；與同組治療前比較，bP<0.01

2.2 3組治療前后血清炎癥因子比較 3組治療前CRP、TNF-α、SAA比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療6個月后，3組CRP、SAA均低于治療前，且HFHD組和HDF組降幅均大于CHD組，HDF組降幅大于HFHD組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。治療6個月后，HFHD組和HDF組TNF-α均低于治療前和同期CHD組(P<0.01)，但組間TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)；CHD組治療前后TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后血清炎癥因子比較

注：CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過；與同組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與CHD組治療后比較，dP<0.01；與HFHD組治療后比較，eP<0.05，fP<0.01

2.3 3組治療前后血液凈化相關指標比較 3組治療前Hcy、PTH、AGEs比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療6個月后，HFHD組和HDF組Hcy、PTH水平均低于治療前(P<0.01)，3組AGEs水平均低于治療前(P<0.05或P<0.01)，CHD組治療前后Hcy、PTH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。HFHD組和HDF組治療6個月后Hcy、PTH、AGEs水平低于同期CHD組，且HDF組PTH降幅小于HFHD組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后血液凈化相關指標比較

注：Hcy為同型半胱氨酸、PTH為甲狀旁腺素、AGEs為晚期糖基化終末產物、CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過；與同組治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與CHD組治療后比較，dP<0.01；與HFHD組治療后比較，fP<0.01

2.4 3組治療前后營養相關指標比較 3組治療前Alb、PA、Hb比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組Alb治療前后及組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療6個月后，3組PA高于治療前(P<0.01)；HFHD組和HDF組Hb高于治療前(P<0.01)，CHD組Hb與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療6個月后3組PA組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；HFHD組和HDF組Hb高于CHD組(P<0.01)，但HFHD組和HDF組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后營養相關指標比較

注：CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過；與同組治療前比較，bP<0.01；與CHD組治療后比較，dP<0.01

2.5 3組治療前后氧化應激指標比較 3組治療前AOPP、SOD、MDA比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療6個月后，CHD組AOPP、MDA均高于治療前，SOD低于治療前，HFHD組和HDF組AOPP、SOD、MDA均低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；治療6個月后，HFHD組和HDF組AOPP、MDA均低于CHD組，SOD均高于CHD組，且HDF組AOPP、MDA降幅大于HFHD組，SOD降幅小于HFHD組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 不同透析方法治療的尿毒癥3組治療前后氧化應激指標比較

注：AOPP為晚期氧化蛋白產物、SOD為超氧化物歧化酶、MDA為丙二醛、CHD為血液透析、HFHD為高通量血液透析、HDF為血液透析濾過；與同組治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與CHD組治療后比較，dP<0.01；與HFHD組治療后比較，eP<0.05,fP<0.01

3 討論

當前我國維持性血液透析患者的1、2、3、4年生存率分別為84.0%、82.6%、78.1%、71.4%，病死率明顯高于一般人群[6]。尿毒癥患者首位死因仍是心血管疾病，其發病與高血壓、糖尿病、容量超負荷狀態、血管鈣化、貧血及CHD治療等相關[7]。唐俊等[8]研究顯示，HDF、HFHD均可提高尿毒癥患者體內免疫細胞含量、降低炎癥因子水平、改善患者生存質量，以HFHD效果更佳。王貴霞等[9]也認為，HFHD對尿毒癥患者血磷、PTH等指標的清除效果較HDF更明顯，且還能降低患者病死率。馬麗等[10]研究則認為HDF治療尿毒癥的透析充分性略優于HFHD。因此，目前HFHD和HDF的優劣性仍未明確，闡明二者優劣性有利于為臨床尿毒癥腎臟替代治療方案的選擇提供參考。

本研究結果顯示，3組治療后UA、BUN、SCr水平均較治療前明顯下降，但3組治療后上述指標兩兩組間比較差異無統計學意義。說明CHD、HFHD和HDF均是有效的腎臟替代治療方式，均有利于清除體內蓄積毒素、改善腎功能。尿毒癥患者普遍存在微炎癥狀態，微炎癥狀態本身無明顯的臨床表現，但是它能增加心血管并發癥、營養不良和促紅細胞生產素抵抗等多種并發癥的發生風險[11]。本研究結果顯示，3組治療6個月后CRP、SAA均較治療前降低，HFHD組和HDF組TNF-α均低于治療前，但CHD組TNF-α治療前后變化不大，且HFHD組、HDF組治療后CRP、SAA均低于同期CHD組。說明HFHD和HDF在清除尿毒癥患者炎癥因子方面優于CHD。且HDF組CRP、SAA低于同期HFHD組，HDF顯現出更好的清除炎癥因子能力。HFHD是將高通量血液透析器在容量控制的血液透析機上進行的常規血液透析技術，通過彌散、對流、吸附的原理加強對毒素溶質的清除作用[12]，因此較CHD對CRP等中、大分子毒素溶質的清除效果更優。透析液、透析用水的純凈度及透析膜等生物相容性也與CHD患者微炎癥狀態相關[13]。而HDF一方面可利用彌散、對流結合形式高效清除血液中毒素物質，另一方面可同時生成無菌、無致熱源的置換液補入人體，使激活炎癥細胞因子含量減少，能進一步降低機體炎癥程度[8]，這可能是HDF較HFHD治療后炎癥因子水平更低的原因。

CHD主要是對血液中、大分子的清除效果不佳。Hcy盡管是小分子，但是多數以結合蛋白的形式存在，PTH是與患者血管鈣化相關的中分子毒素，而AGEs與患者心血管不良事件密切相關[14]。本研究結果顯示：治療后HFHD組和HDF組Hcy、PTH、AGEs水平均低于CHD組，表示HFHD和HDF血液凈化效果均優于CHD；但HFHD、HDF兩組組間僅PTH比較差異有統計學意義，提示HFHD和HDF血液凈化效果相近。相關調查顯示，尿毒癥患者營養不良發生率為58.4%，而營養不良與尿毒癥患者內皮功能障礙、動脈粥樣硬化、心血管疾病發生率和高病死率等相關[15]。本研究顯示，3組治療后Alb水平較治療前變化不大，而PA水平均升高，僅CHD組Hb略有降低，說明CHD患者發生貧血的風險相對較高，而HFHD和HDF對患者營養狀態均影響有限。出現此情況，考慮與CHD清除患者體內PTH等毒素效果不良有關，PTH升高會抑制內源性促紅細胞生成素產生及外源性促紅細胞生成素的利用，使紅細胞脆性增加[16]。另外，本研究還發現，CHD組治療后SOD顯著降低,AOPP和MDA均明顯升高；治療6個月后，HFHD組和HDF組AOPP、MDA均低于CHD組，SOD均高于CHD組，且HDF組AOPP、MDA降幅大于HFHD組，SOD降幅小于HFHD組。表示HDF和HFHD均有利于減輕患者氧化應激反應程度，HDF作用尤為突出。

綜上，HFHD和HDF用于尿毒癥血液凈化效果良好，均能有效改善患者腎功能及炎性反應、氧化應激反應程度，且對營養相關指標影響較小，但HDF在清除炎癥因子和降低氧化應激方面優勢略大。