超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果和安全性

吉貴平，周育南

（南通市第四人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226001）

隨著國民人口的老齡化發(fā)展，因股骨頭無菌性壞死和外傷導(dǎo)致的股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Thr）是最佳的治療方式。隨著麻醉技術(shù)的不斷創(chuàng)新，椎管內(nèi)麻醉以良好的麻醉效果和安全性，已廣泛應(yīng)用于Thr術(shù)中[1]。Thr對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，加上老年患者的生理機(jī)能下降，易發(fā)生血流動力學(xué)異常和各種不良反應(yīng)。近年來我們在Thr術(shù)中采用超聲引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，取得了較好的麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2020年6月行Thr的患者90例，作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡≤85歲；患方知情同意和醫(yī)學(xué)倫理審批；排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉和手術(shù)禁忌癥，重要臟器功能衰竭，嚴(yán)重糖尿病，凝血、免疫和認(rèn)知功能障礙不能配合研究。男性51例，女性39例；年齡65～84歲，平均（74.63±4.25）歲；ASA分級為Ⅱ級74例，Ⅲ級16例。按隨機(jī)數(shù)字表示法分成觀察組和對照組，各45例；兩組一般資料比較，具可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）觀察組：建立靜脈通道后行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征和血流動力學(xué)指標(biāo)；腰叢穿刺點為髂嵴最高點連線與脊柱交點旁開4.5cm處，在彩色多普勒超聲的指引下，頻率2.0～5.0MHz，探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點橫切，股二頭肌和半腱肌的外側(cè)的高回聲區(qū)；坐骨神經(jīng)穿刺點為髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點，探頭置于骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點橫切的低回聲，動態(tài)觀察后緩慢穿刺和注入0.5%羅哌卡因10～15ml，觀察和調(diào)整注藥速度和方向，以及麻醉擴(kuò)散效果。（2）對照組：采用常規(guī)的硬腰聯(lián)合麻醉。患者側(cè)臥位，選擇T10～11椎間穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，確定腦脊液溢出后注入0.5%羅哌卡因1.5ml；在硬膜外置管，根據(jù)麻醉平面和效果緩慢注入0.5%羅哌卡因20～25ml。兩組術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）治療，藥物配比為舒芬太尼0.4ug和0.5%羅哌卡因10及生理鹽水100ml，根據(jù)患者的疼痛指數(shù)調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中指標(biāo)：觀察麻醉起效時間、疼痛指數(shù)（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和血流動力學(xué)異常率等指標(biāo)。（2）術(shù)后指標(biāo)：觀察MMSE評分、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平、PCIA用量和麻醉優(yōu)良率等指標(biāo)。（3）不良反應(yīng)：統(tǒng)計寒戰(zhàn)、頭痛嘔吐、低血壓、尿潴留、穿刺部位血腫和神經(jīng)損傷等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

觀察組的麻醉起效時間、VAS和血流動力學(xué)異常率顯著低于對照組，Ramsay評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)中指標(biāo)的比較

觀察組的MMSE評分、IL-6、PCIA用量顯著低于對照組，麻醉優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)的比較

2.3 不良反應(yīng)的比較

觀察組不良反應(yīng)率為4例（8.89%），對照組為8例（17.78%）；組間比較差異顯著（P＜0.05）。

3 討 論

臨床上對于Thr常用的麻醉方式有氣管插管全身麻醉或靜脈麻醉，以及椎管內(nèi)麻醉等。全身麻醉具有良好的肌肉松弛功能，術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果較好。但是由于患者的身體機(jī)能衰退，易出現(xiàn)麻醉失敗的可能，術(shù)中易發(fā)生呼吸循環(huán)抑制和影響血流動力學(xué)異常，特別是合并有心腦血管疾病的患者。以硬腰聯(lián)合麻醉為代表的椎管內(nèi)麻醉，能較好的掌握麻醉平面，在靜脈用藥的輔助下達(dá)到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，在患者較清楚情況下實施手術(shù)。但老年患者的椎間組織退化和韌帶鈣化，增加了椎管穿刺的難度，減慢了藥物的擴(kuò)散和影響了麻醉效果，術(shù)中易發(fā)生呼吸抑制和靜脈血栓等炎癥并發(fā)癥[2]。

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作簡單，麻醉效果較佳，對呼吸循環(huán)和血流動力學(xué)指標(biāo)的影響較小，適用于下肢骨科手術(shù)。傳統(tǒng)的盲探法憑借麻醉師的臨床經(jīng)驗和操作技巧，但患者的神經(jīng)走行解剖異常和主觀感覺等因素會影響穿刺的成功率和麻醉效果，還可能增加神經(jīng)損傷、局部血腫和局麻藥過量等不良反應(yīng)[3]。隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，并與麻醉學(xué)科學(xué)結(jié)合，能在超聲的精確指引下觀察腰叢和坐骨神經(jīng)的解剖部位和走行方向，將穿刺針準(zhǔn)確無誤的定點穿刺到相應(yīng)位置，縮短了穿刺時間和提高了穿刺成功率，有效避免了神經(jīng)血管的誤傷；超聲還可以指引穿刺針的進(jìn)針路徑和根據(jù)具體情況調(diào)整針尖方向，觀察局麻藥的擴(kuò)散方向，極大提高了穿刺和麻醉的有效性，減少局麻藥的使用劑量[4]。在本研究中，觀察組的麻醉起效時間、VAS、血流動力學(xué)異常率、術(shù)后MMSE評分、IL-6、PCIA用量和不良反應(yīng)率低于對照組，Ramsay評分和麻醉優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），顯著提高了穿刺成功率和麻醉阻滯效果，減少了并發(fā)癥和藥物使用量，提高了圍術(shù)期麻醉和手術(shù)的安全性，減輕了炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在Thr術(shù)中采用采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，提高了麻醉效果和安全性，臨床應(yīng)用價值較高。