健全基層醫療機構第一道防線

[摘要] 新冠肺炎疫情發生以來，各級醫療機構遭受巨大壓力。從疫情應對來看，需要有效發揮基層醫療機構在傳染病分級診療中的作用，讓社區/全科醫生發揮“守門人”作用，鼓勵發展社區/全科醫學，采取多種措施加強傳染病的分級診療，建立健全居民健康智能管理系統。對疑似新冠肺炎患者按照輕癥、重癥分級處置，對輕癥、密切接觸者的管理以及疫情高發地入境人員做好居家隔離的管理和指導，重癥及時轉診到定點醫院救治，以緩解疫情暴發對大醫院的沖擊，避免醫院感染和家庭聚集性傳播發生。

[關鍵詞] 新冠肺炎; "基層醫療機構; "全科醫學; "分級診療

[中圖分類號] R184; "R197.6 " "[文獻標識碼] A " " [文章編號] 0529-1445（2020）05-0084-03

我國新冠肺炎疫情防控取得階段性積極變化，但由于境外的確診病例數快速增長，我們不僅要在復工復產過程中嚴防內部擴散，還要面臨外來輸入性病例傳播的壓力。從疫情應對來看，為盡快恢復綜合醫院的正常醫療秩序，應重視基層醫療機構的作用，加強分級診療研究，筑牢基層醫療機構第一道防線。

基層醫療機構在傳染病分級診療中的

現有資源狀況

基層醫療衛生機構全科醫生配置不足。基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、診所及村衛生室，面向轄區居民提供基本公共醫療服務。近些年，我國專門頒發了《“健康中國2030”規劃綱要》及《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，大力發展社區衛生服務和全科醫學，培養全科醫生。2013—2017年，我國全科醫生總人數從145511人增加到252717人，增加了107206人，年均增長率為14.90%，雖然全科醫生培養體系在不斷完善，但需求缺口大、專業化程度低、資源配置不合理、地區分布不均衡等問題仍然存在。到2017年底，我國東、中、西部全科醫生數及每萬人口擁有的全科醫生數依次為139473人/2.42人、63269人/1.46人、49975人/1.33人。1這與世界衛生組織發布的發達國家每名全科醫生服務的居民數量2000人依然存在差距。

基層醫療衛生機構在慢性疾病和傳染病分級診療中作用有限?；鶎俞t療衛生機構作為慢性疾病和傳染病的網底，在分級診療中，本應成為居民健康的“守門人”，起到第一道防線的作用，但我國基層醫療衛生機構在慢性病和傳染病分級診療中的占比在近10年呈逐漸下降趨勢。

全科醫生制度逐步推行但仍不能滿足人民群眾的就醫需求。2017—2018流感季和2018—2019流感季流感的流行，由于基層醫療衛生機構很多僅僅起到登記和轉診的作用，大量患者（包括兒童）涌入綜合醫院，對綜合醫院（尤其是兒童醫院）造成巨大的接診壓力，患者和陪同人員形成的人群聚集，對正常的醫療秩序構成嚴重影響，同時也增加了醫院感染風險。季節性流感疫情已經給我們敲響了警鐘，但仍未引起足夠的重視。

基層醫療衛生機構利用率低的原因

傳統的就醫觀念所致。由于全科醫學專業在醫學教育和繼續培訓方面的不足，使得基層醫療衛生機構的全科醫學專業醫生嚴重不足，業務能力無法滿足居民日益增長的醫療服務需要。居民看病往往首選大醫院大專家。1加之近些年，大醫院的快速擴張和發展引發的“虹吸”效應，使得“醫聯體”“互聯網+”模式成為大醫院招攬患者、擴充業務量的一種手段。

對居民進行“全科醫生首診”缺乏合理的引導機制。一方面基層醫療衛生機構缺乏足夠的化驗、檢查設備和手段，我國尚未建立起覆蓋社區的檢驗中心、放射中心和病理中心，在現行緊張的醫患關系、舉證倒置的醫療糾紛驅使下，基層醫療機構的醫生的執業風險增加，因而接診疑難、復雜或重癥的患者風險較高。另一方面，我國的醫保報銷比例政策向基層醫療機構傾斜，但基層醫療機構的藥品品種不足，一定程度上影響了居民在基層醫療機構就醫。

基層醫療機構的職業吸引力不足。同一所醫學院校畢業的醫生，由于畢業后的執業地點不同，個人發展空間往往大相徑庭，使得基層醫療機構的職業成就感較差，不利于吸引高質量人才。加之個人待遇和未來孩子教育等問題，使得基層醫療機構遠不如一些大醫院具有吸引力，人才流向往往集中于各級各類大醫院。

疫情對大醫院首先造成沖擊危害更為嚴重

基層醫療機構未能起到“守門人”的作用。本次新冠肺炎疫情發生初期，居民無論是發熱、咳嗽，還是伴隨其他慢性病，通常不去基層醫療機構就診，大都首選大醫院就診，其結果是患者在醫院就診、住院期間因醫院缺乏個人防護意識、防護不到位、沒有足夠的單人間隔離疑似病例以及從就診到確診時間長，使得患者長期滯留在醫院等原因而造成感染風險明顯增加。

新冠肺炎表現不典型、進展較慢，院前缺乏有效管理。本次新型冠狀病毒感染的臨床癥狀相對不典型，如中低熱、干咳、乏力為主要表現，部分出現腹瀉，進展相對緩慢。重癥患者多在發病后1周出現病情加重，如呼吸困難、低氧血癥等。

隨著輕癥病例和無癥狀感染者的發現，給疾病預防控制帶來更大障礙。由于輕癥和無癥狀感染者幾乎不就診，但因為上呼吸道可排出病毒，具有一定傳染性，近距離接觸有傳播可能。他們散落在社區、家庭，或因其他疾病在非發熱門診、非感染科就診，從而造成家庭內部聚集發病，或在醫院內傳播。很多患者在發病后1周才就診、住院、得到隔離，也就是說，在住院隔離前的相對長一段時間，由于沒有得到診斷、管理和隔離指導，一直在傳播。大醫院醫務人員感染使得醫院成為重要的感染來源。據中國疾病預防控制中心的報告，在本次新冠肺炎疫情中，湖北有超過3000名醫務人員感染新冠肺炎。2而且多數發生在綜合醫院的非感染科科室。

因為綜合醫院隔離病房有限，不能做到對疑似病例單人間隔離，醫務人員感染后，使得更多的患者不能及時診斷，滯留在醫院，造成交叉感染。病患“扎堆”、醫療“擠兌”的結果是，看不上病的患者在家庭聚集發?。壳皥蟾娴木奂±?0%發生在家庭），在非傳染科室就診的患者在醫院交叉感染發病。事實證明，建立多所方艙醫院、集中隔離點，能夠有效緩解收治壓力。

基層醫療衛生機構第一道防線作用

患者篩查和管理。一方面，應充分發揮社區/家庭醫生的作用，做好輕癥居家隔離的管理和指導。在重大傳染病疫情發生時，對輕癥患者實現分類救治，將定點醫院的優勢資源優先留給重癥患者。如果70%—80%的輕癥患者可以居家隔離、有效管理，重癥也就能夠得到及時和規范的治療。另一方面，要充分利用信息化建立居民健康管理智能管理系統，這對可能出現的第二波疫情尤其重要。為了進一步發揮疫情中基層醫療衛生體系作用，在現有人力資源基礎上，借助信息化手段，開展對疑似患者的調查、隔離、管理和指導，以及對出院患者的跟蹤管理，可以事半功倍。通過基層醫療衛生機構對輕癥和恢復期患者管理的緩沖，可以盡快讓綜合醫院恢復正常醫療秩序，減少因疫情所致的次生影響。社區醫生應通過軟件管理系統建立居民健康檔案。居民通過日常自我體溫和癥狀監測自行上報健康信息。家庭醫生篩選出符合疑似病例的患者，按照輕癥、重癥分類分別指導，如輕癥根據家庭條件給予居家隔離、消毒指導、提供必要的藥品、吸氧機吸氧。同時監測病情變化，發現符合重癥指征的及時轉到定點醫院救治。在定點醫院治療好轉出院的，也可以給予14天的居家健康指導和管理。衛生行政管理部門通過信息系統掌握居民發病、輕重、轉診以及家庭醫生服務工作量等信息，便于監管和考核。

密切接觸者的管理。疾控部門開展流行病學調查找到的密切接觸者，可以交給社區/家庭醫生，參照類似上面輕癥患者的管理模式來開展癥狀監測和指導。

疫情高發地入境人員管理。對于入境人員特別是疫情高發地入境人員的管理中，海關對入境人員開展體溫和癥狀監測，甚至核酸檢測，但也很難做到不漏一人。在這種情況下，社區/家庭醫生的作用就顯得非常重要。在現有人力資源緊張的情況下，同樣可以采用上面的系統對入境人員進行體溫和癥狀監測，以及隔離和消毒指導。

鼓勵發展社區/全科醫學。國家及地方政府應鼓勵全科醫生發展，加大對社區/全科醫學政策的落實力度及配套設施建設，為培訓合格上崗的社區/全科醫生提供薪酬福利、定期培訓、安家住房、醫保養老等全方位保障措施，激勵醫學畢業生參與到全科醫生工作中。

采取多種措施加強分級診療。國家及地方政府應充分依托醫聯體、互聯網診療咨詢服務等加強分級診療，及時分流患者，避免大醫院的優勢醫療資源被“擠兌”。一方面，為居民提供有關新冠肺炎、發熱門診及其他慢性疾病等網絡在線咨詢服務，為輕癥患者提供居家隔離和指導，對重癥患者及時轉診至定點醫院。另一方面，定點醫院將診斷和治療方案明確、病情穩定的患者引導至附近的醫聯體內醫療機構進行隔離和康復治療。

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（作者簡介：蔣榮猛，首都醫科大學附屬北京地壇醫院主任醫師）

責任編輯 / 蔡慶悅