實時經食管三維超聲心動圖在牛心包主動脈瓣置換術中的應用

李 菁，馬小靜，程 冠

(武漢科技大學附屬武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲中心，湖北 武漢 430022)

牛心包主動脈瓣葉置換術[1]采用經生物技術處理后的牛心包作為材料，術中在二維高分辨率基礎上行實時二維經食管超聲心動圖(real-time two-dimensional transesophageal echocardiography, RT-2D-TEE)檢查及實時三維經食管超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE)檢查，為術者提供針對術野的直觀解剖成像，并可測量主動脈瓣結構相關數據，據以對牛心包片進行修剪后，采用外科縫合技巧將修剪好的牛心包瓣葉固定于原瓣環(huán)上進行置換。此術式特別適用于小瓣環(huán)患者和有生育需求的年輕女性，可實現“量身訂制”，從而獲得最佳血流動力學功能，已廣泛用于治療各種主動脈瓣疾病，獲得效果良好[2]。本研究分析RT-3D-TEE在牛心包主動脈瓣置換術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月—10月66例患者擬于武漢亞洲心臟病醫(yī)院接受牛心包主動脈瓣置換術，男41例，女25例，年齡22～76歲，平均(49±1.9)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epic7C彩色多普勒超聲診斷儀，多平面經食管超聲X7-2T、X7-3T探頭，探頭頻率2.0～7.0 MHz，隨機配備移動硬盤存儲圖片。開啟體外循環(huán)前，先以RT-2D-TEE和RT-3D-TEE進行首要診斷(評估主動脈瓣)和次要診斷(判斷是否合并其他心臟畸形)，以評價施行主動脈瓣牛心包置換術的必要性和可行性；同時采用二維ZOOM功能于左心長軸切面心臟收縮期測量主動脈瓣環(huán)徑，于舒張期測量主動脈竇部、主動脈竇管交界直徑及主動脈瓣葉有效高度(effective height， eH)，即瓣葉對合緣頂點距離主動脈瓣環(huán)距離，并與術中直視測量值進行對比。完成置換后試停機，即刻超聲評估主動脈瓣，確保瓣膜功能良好，并評估心臟其他結構且確保準確無誤后關胸。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較不同檢查方式檢出的病變瓣葉數目。計量資料以±s表示，采用單因素方差分析比較RT-2D-TEE、RT-3D-TEE及術中探查測量的主動脈瓣環(huán)徑、主動脈竇部徑、竇管交界及主動脈瓣eH的差異，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與術中探查結果比較，RT-2D-TEE和RT-3D-TEE首要診斷先天性[瓣葉畸形、合并室間隔缺損(圖1)、合并復雜先天性心臟病]及后天獲得性(主動脈瓣狹窄和關閉不全)的符合率均為100%。5例RT-2D-TEE次要診斷(符合率92.42%，61/66)、2例RT-3D-TEE次要診斷(符合率96.97%，64/66)與術中探查結果存在差異，3例RT-2D-TEE與RT-3D-TEE 存在差異(表1)。

66例RT-2D-TEE、RT-3D-TEE檢出主動脈瓣瓣葉數目與術中探查無差異(χ2=1.419，P=0.994)，超聲檢出瓣葉穿孔、瓣葉贅生物及風濕性主動脈瓣損害等與術中探查均無差異(P均>0.05)。超聲檢查均與術中探查結果高度一致，而RT-3D-TEE診斷符合率更高，見表2、圖2。對比分析RT-2D-TEE與RT-3D-TEE測量的主動脈瓣環(huán)徑、主動脈竇部和主動脈竇管交界直徑、eH與術中實際測量結果，RT-2D-TEE檢測值均小于RT-3D-TEE和術中探查(P均<0.05)，而RT-3D-TEE與術中探查差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

于術后1、6個月進行超聲隨訪，6個月時60例(60/66，90.91%)主動脈瓣反流程度低于中度。

3 討論

超聲心動圖是診斷心臟瓣膜疾病最重要的影像學方法，術中RT-2D-TEE及RT-3D-TEE監(jiān)測可有效彌補經胸超聲心動圖的不足，提供高質量圖像，以更精確地評估瓣膜損壞程度[3]，對于選擇手術適應證及預測術后有重要意義，有利于避免二次開胸，減低圍術期死亡率。

表1 RT-2D-TEE、RT-3D-TEE次要診斷漏診其他合并畸形

注：DORV：右心室雙出口(double-outlet of right ventricle)；VSD：室間隔缺損(ventricular septal defect)；AI：主動脈瓣關閉不全(aortic insufficiency)；AS：主動脈瓣狹窄(aortic stenosis)；PDA：動脈導管未閉(patent ductus arteriosus)

圖1 患者男，23歲，術前超聲主要診斷為室間隔缺損合并右冠狀動脈瓣脫垂 A.二維圖像示主動脈瓣對合不良，瓣口見較大縫隙； B.對應彩色多普勒圖像舒張期左心室流出道顯示極重度反流信號 圖2 患者男，44歲，術前超聲主要診斷為主動脈瓣四瓣化畸形 A.RT-2D-TEE示三葉瓣； B.RT-3D-TEE示主動脈瓣呈“田字”啟閉活動，為四葉瓣

本研究RT-2D-TEE及RT-3D-TEE首要診斷與術中探查符合率均達100%；5例次要診斷與術中探查存在差異，RT-2D-TEE符合率為92.42%，RT-3D-TEE符合率為96.97%，以RT-3D-TEE診斷符合率較高。RT-2D-TEE和RT-3D-TEE同時漏診1例遠端弓縮窄、1例漏診小的動脈導管未閉(patent ductus arteriosus, PDA)，均因異常位置距離食管探頭較遠，使得灰階和多普勒敏感度均降低，這是經食管超聲的固有局限之一。

本組經RT-3D-TEE補充診斷后，對3例RT-2D-TEE漏診另外合并畸形患者得出了與術中探查相符合的超聲診斷結果。1例主動脈瓣嚴重鈣化，RT-3D-TEE重建后觀察到系由主動脈瓣葉畸形引起。張敏萍等[4]提出假性主動脈瓣四瓣化畸形可有4個竇或3個竇，瓣葉關閉時是4個瓣葉，其中1個瓣葉上存在嵴樣強回聲，啟閉活動未見其分開；而實時三維超聲心動圖是診斷假性四瓣化畸形的首要方法。潘翠珍等[5]對比分析6例四葉式主動脈瓣畸形患者，發(fā)現RT-3D-TEE可檢出傳統(tǒng)二維超聲心動圖漏診的四瓣化畸形。本研究中RT-2D-TEE術前漏診1例主動脈瓣下隔膜，主動脈瓣下隔膜在TEE-2D平面圖像中顯示為突向左心室流出道的嵴樣結構，但RT-3D-TEE重建成像后呈現出立體圓柱狀左心室流出道內異常的半環(huán)狀結構，故RT-3D-TEE診斷主動脈瓣下隔膜更具優(yōu)勢。1例RT-2D-TEE漏診主動脈瓣周膿腫及隧道形成，由于膿腫位于無冠竇后方，RT-2D-TEE二維長軸并未切到此平面，探頭未前后多方位掃描而致漏診；采用RT-3D-TEE立體圖形重建反轉后，主動脈竇部外可見異常包塊，且部分與無冠竇相連，提示RT-3D-TEE顯示立體空間效果更為明顯。另外，醫(yī)師經驗不足時亦可能誤判，遇有長期感染病史、濫用抗生素、主動脈瓣葉損壞且多發(fā)贅生物形成患者時，應充分考慮病變的復雜多變性，仔細掃查瓣周，以提高診斷準確率。

表3 RT-2D-TEE、RT-3D-TEE測量主動脈瓣數據與術中探查結果比較(mm，±s)

表3 RT-2D-TEE、RT-3D-TEE測量主動脈瓣數據與術中探查結果比較(mm，±s)

方法主動脈瓣瓣環(huán)直徑主動脈竇部直徑主動脈竇管交界直徑主動脈瓣eHRT-2D-TEE29.12±1.21*#35.21±8.24*#31.23±6.35*#6.12±1.13*#RT-3D-TEE31.32±3.2237.21±6.5432.27±5.516.55±1.94術中探查31.54±4.5137.33±4.7732.31±4.936.44±1.83F值2.0982.0061.8571.946P值<0.001<0.001<0.0010.047

注：*：與術中探查比較，P<0.05；#：與RT-3D-TEE比較，P<0.05

RT-3D-TEE評估瓣葉結構的準確率較高[6]，本組診斷先天性瓣葉數目符合率達100%。 AGRICOLA等[7]認為RT-3D-TEE能檢出不典型瓣膜增生，較RT-2D-TEE更具診斷價值。對于主動脈瓣穿孔，應首先觀察瓣體有無回聲連續(xù)性中斷，且以彩色多普勒印證有無血流經瓣體穿過后方可診斷。本組RT-3D-TEE診斷主動脈瓣穿孔符合率78.57%，而對于贅生物有2例過度診斷(圖3)。研究[8]表明經食管超聲心動圖對贅生物的敏感度為85%～95%，而RT-2D-TEE和RT-3D-TEE對于<3 mm的贅生物難以分辨。RT-3D-TEE成像過程中可能存在一些假陽性干擾信息而影響圖像合成，造成圖像重組錯位，這是RT-3D-TEE的固有局限之一。

牛心包主動脈瓣置換術前超聲評估主動脈瓣瓣葉并測量相關參數非常重要。術中主要依據主動脈瓣環(huán)徑裁剪牛心包瓣葉，單瓣葉主動脈瓣基底部長度約為游離緣長度的1.5倍，主動脈瓣環(huán)周長約等于三瓣葉的基底部長度[9]。BIERBACH等[10]對130名正常人主動脈瓣環(huán)、竇管交界及竇部直徑與主動脈瓣葉eH進行相關分析，同時分析651例主動脈瓣成形術后患者術后主動脈瓣反流與eH的關系，發(fā)現主動脈瓣環(huán)、竇管交界、竇部直徑三者之間具有相關性(r=0.74～0.91)，且主動脈瓣環(huán)、竇管交界、竇部直徑及患者身高、體表面積與eH之間亦具有相關性。本研究選擇與主動脈瓣功能最為相關的4個參數進行分析，發(fā)現RT-2D-TEE與RT-3D-TEE所測主動脈瓣環(huán)徑、主動脈竇部和主動脈竇管交界直徑、eH與術中實際測量結果差異均無統(tǒng)計學意義，其中RT-3D-TEE測量值更接近實測值。

圖3 患者男，28歲，發(fā)熱1周，術前超聲主要診斷為主動脈瓣輕度狹窄并中度關閉不全 主動脈左冠狀動脈瓣、無冠狀動脈瓣交界處可見強回聲光團，并少許粘連，RT-3D-TEE成像后信息部分重疊造成強回聲更為明顯，過度診斷為主動脈左冠狀動脈瓣、無冠狀動脈瓣交界處贅生物形成

文獻[11]報道主動脈瓣重建術后近期可出現瓣膜中-重度反流，需再次手術。羅艷紅等[2]以牛心包單葉瓣置換治療主動脈瓣關閉不全，術后隨訪5年，中期療效良好，90%以上患者術后主動脈瓣反流低于中度。本組病例停機后術中經食管超聲與術后1～6個月隨訪超聲檢查主動脈瓣反流程度無明顯變化，與之一致。

RT-3D-TEE可實時清晰觀察主動脈瓣全貌，立體顯示主動脈瓣結構，從不同角度評估主動脈瓣功能異常程度，較RT-2D-TEE更為直觀；術前病例篩選、術中實時監(jiān)測及測量主動脈瓣相關參數，均對指導手術具有重要價值。隨著技術的不斷改進，RT-3D-TEE在外科治療中的應用將更為廣泛。