主動(dòng)脈夾層繼發(fā)急性心肌梗死誤診為冠心病急性心肌梗死1例

王振花，李潮生，陳 軍

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518000)

圖1 AD A.冠狀動(dòng)脈造影； B、C.超聲心動(dòng)圖

患者男，48歲，因“胸悶4天，胸痛2天，加重1天”就診。查體：血壓124/81 mmHg，端坐呼吸，雙肺布滿濕啰音，心音低鈍，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及2/6級(jí)舒張期雜音。急診心電圖提示竇性心律，V1～V3導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白7.369 ng/ml，肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB, CK-MB)173 ng/ml，D-二聚體 0.3 mg/L。初步診斷：冠心病，急性前間壁心肌梗死，心功能IV級(jí)。入院后患者持續(xù)胸痛，血壓下降，考慮心源性休克，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。術(shù)中見左主干末端狹窄90%，左前降支開口偏心狹窄90%(圖1)，左回旋支輕度狹窄，右冠狀動(dòng)脈痙攣狀態(tài)，升主動(dòng)脈根部疑似內(nèi)膜擺動(dòng)，考慮主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AD)，立即結(jié)束手術(shù)。急查床旁超聲心動(dòng)圖，見室間隔中間段、心尖段運(yùn)動(dòng)消失，主動(dòng)脈右冠瓣及無冠瓣脫垂，隨撕脫內(nèi)膜舒張期脫入左心室流出道，呈連枷樣運(yùn)動(dòng)；撕脫內(nèi)膜累及主動(dòng)脈竇部和瓣環(huán)，將管腔分為真假兩腔，真腔位于右側(cè)，假腔位于左側(cè)；左心擴(kuò)大，左心室收縮功能減低，診斷AD (Stanford A型)(圖1B、1C)。修正臨床診斷為AD。后病情持續(xù)惡化，搶救無效，患者死亡。

討論 AD發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期極易誤診。本例患者發(fā)病時(shí)胸痛，肌鈣蛋白及CK-MB升高，心電圖示前間壁心肌梗死，診斷急性心肌梗死，實(shí)為AD撕裂累及冠狀動(dòng)脈左主干及左前降支致心肌梗死，入院血壓及血漿D-二聚體均未見明顯升高，增加了診斷難度。分析本病例誤診原因：①AD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其僅憑胸痛癥狀難以與急性心肌梗死鑒別；②為追求“門-球時(shí)間”，忽視了主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)雜音，未進(jìn)一步排查其原因；③AD患者血漿D-二聚體常明顯升高，本病例未見明顯升高，致診斷AD的陰性預(yù)測值較高而造成誤導(dǎo)；④進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影前未盡早行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，延誤了診斷；⑤診斷思維局限，心源性休克難以急性前間壁心肌梗死解釋，提示并非簡單的急性冠狀動(dòng)脈綜合征；⑥臨床醫(yī)師對(duì)AD認(rèn)識(shí)不足，因患者無高血壓病史、入院時(shí)血壓未升高而忽視了排查AD。