超聲分級診斷評估頸部腫大淋巴結惡性風險

王曉榮，艾迪拜·木合買提，賈 芳，宋 濤

(新疆醫科大學第一附屬醫院超聲診斷科，新疆 烏魯木齊 830054)

圖1 門髓質形態賦分 A.患者女，20歲，反應性增生 頸部LN腫大，門髓質寬大且居中(0分)； B.患者男，55歲，彌漫大B細胞淋巴瘤 頸部LN腫大，髓質纖細或偏心(1分)； C.患兒女，9歲，混合細胞型霍奇金淋巴瘤 頸部LN腫大，門髓質消失(2分)

圖2 LN內部回聲賦分 A.患者女，40歲，甲狀腺乳頭狀癌轉移 頸部LN腫大，內見液化及點狀鈣化(2分)； B.患者男，38歲，濾泡細胞性淋巴瘤 頸部LN腫大，內見網格樣回聲(2分)； C.患者男，67歲，鼻咽鱗癌轉移 頸部LN腫大，內見團狀異常回聲(2分)

超聲是目前檢查頸部淋巴結(lymph node, LN)病變的首選影像學方法。LN復雜多樣[1-2]，且相同疾病不同階段聲像圖表現亦存在差異[3]，使得不同超聲醫師診斷LN存在較大差異。本研究旨在通過規范分析頸部腫大LN常規超聲聲像圖建立可預測腫大LN惡性風險的分級診斷標準，減少不同醫師間的診斷差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月—2018年12月882例在新疆醫科大學第一附屬醫院接受頸部LN超聲檢查并獲得明確病理結果的患者，男454例，女428例，年齡1～85歲，平均(41.4±22.1)歲。納入標準：①聲像圖完整且質量優良；②病理結果明確；③頸部LN腫大標準：Ⅰb區(下頜下區)及Ⅱ區(頸內靜脈上組)LN最大短徑≥0.8 cm，Ⅰa區(頦下區)、Ⅲ區(頸內靜脈中組)、Ⅳ區(頸內靜脈下組)及Ⅴ區(頸后三角區)LN最大短徑≥0.5 cm。排除標準：①因惡性腫瘤接受放射治療及化學治療；②Ⅵ區(頸前區氣管旁)及Ⅶ區(上縱隔氣管食管溝)LN[4]。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq S8、S7，GE E9，Acuson Sequia 512，百盛-Class C，聲科-聲紅等超聲診斷儀。對患者進行隨機編號，每例選1個聲像圖表現最典型且最大的LN。由2名超聲醫師獨立觀察并記錄結果，有異議時由另一名高年資醫師判定。以門髓質回聲、內部回聲、血流類型及長短徑比(ratio of long axis to short axis, L/S)值作為常規超聲聲像圖指標[5-7]，以表1標準賦分(圖1～3)。對882個LN進行評分并分組，根據分值與各分值組惡性LN比例間的關系建立頸部腫大LN惡性風險分級診斷標準。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。以趨勢性χ2檢驗及單因素Logistic回歸方程，分析LN聲像圖評分與各分值組惡性LN比例的關系。以ROC曲線分析常規超聲分級診斷判斷頸部良惡性腫大LN的能力：0.5

2 結果

2.1 病理結果 882例中，759例經手術切除，123例經細針穿刺(86例轉移性LN，反應性增生23例，結核14例)獲得病理結果。其中良性397例，包括反應性濾泡增生217例，結核107例，組織細胞性壞死性淋巴結炎/菊池病(Kikuchi disease)63例，木村病5例，結節病2例，皮病性LN病1例，淋巴竇組織細胞增生伴巨淋巴結病/羅道病(Rosai-Dorfman disease，傾向于良性的交界性病變)2例；惡性485例，即淋巴瘤251例，轉移性216例，白血病9例，顆粒細胞肉瘤2例，朗格漢斯細胞組織細胞增生癥2例，血管濾泡增生性淋巴結/卡斯爾曼病(Castleman disease，有惡性傾向的交界性病變)5例。

圖3 LN血流類型賦分 A.患者男，22歲，結節硬化型霍奇金淋巴瘤 頸部LN腫大，血流呈偏心門型(1分)； B.患者女，21歲，組織壞死性淋巴結炎 頸部LN腫大，血流呈混合型(2分)； C.患者女，36歲，甲狀腺乳頭狀癌轉移 頸部LN腫大，血流呈周邊型(2分)

2.2 常規超聲評判頸部腫大LN惡性風險分級診斷標準

2.2.1 應用指標賦分表 對882個頸部LN評分結果見表2。隨評分升高，LN惡性比例有升高趨勢(P<0.05)；以“0分”組為參照，“1分”組惡性LN比例與“0”分組差異無統計學意義(P>0.05)，“2分”～“7分”組與“0”分組差異均有統計學意義(P均<0.05)，且伴隨評分增高，OR值亦隨之升高。

2.2.2 聲像圖分級診斷標準 合并表2中惡性LN比例接近的分值組，得到頸部腫大LN惡性風險的常規超聲聲像圖分級診斷標準見表3。若以“4級”為判斷良惡性LN的分界點，即1～3級為良性LN，4級為惡性LN，其敏感度78.97%[95%CI(75.30，82.64)]，特異度72.54%[95%CI(68.18，76.91)]，約登指數0.515，準確率76.08%，AUC為0.791[95%CI(0.760，0.822)，P<0.001)，其準確率為中等。

表1 頸部腫大LN常規超聲聲像圖指標賦分表

表2 882個頸部腫大LN常規超聲聲像圖評分表

注：χ2=277.706，P<0.001

表3 882個頸部腫大LN的常規超聲分級診斷結果

2.2.3 頸部腫大LN疾病分布及聲像圖特征見表4、5。

3 討論

自2003年美國放射學會建立乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)[9]之后，相繼提出了甲狀腺、肝臟影像報告和數據分析標準，并已在國內外廣泛應用，但鮮見對于頸部LN腫大的超聲圖像分析及分級診斷報道。

大多學者應用LN最大短徑(或橫徑)評估LN是否腫大。頸部不同解剖區域LN大小存在差異，正常時下頜下區(Ⅰb區)及頸內靜脈上區(Ⅱ區)LN較大，其余區域LN較小。LN腫大的標準在0.5～1.0 cm之間，其值越小，則診斷惡性LN的敏感度越高而特異度越低，反之亦然[10]。Ⅰb區及Ⅱ區LN短徑≥0.8 cm、其他區域短徑≥0.5 cm 是目前多數學者認可的頸部LN腫大標準[11]。評估頸部腫大LN的常規超聲指標眾多，且在良惡性病變中均存在不同程度重疊[10,12]。本研究綜合多項研究[5-8,10-12]結果篩選出4項有價值的指標，用于建立頸部腫大LN常規超聲聲像圖評分標準及可評估惡性風險的常規超聲分級診斷標準，包括門髓質回聲、內部回聲及血流類型及L/S值。其中前3項診斷價值良好且表現多樣，對典型良性聲像圖賦0分，交界性賦1分，典型惡性賦2分；L/S值是最常用，但診斷價值一般[5-8,13-15]，故L/S≥2賦0分，L/S<1賦1分。

本研究中各級LN聲像圖及疾病構成特點如下：①“1級”組54例，以反應性增生最多，本組LN僅橫徑增大，其余均呈良性表現，對此類患者臨床多選擇保守治療，很少行病理檢查；此類LN惡性比例應低于3.70%，可建議超聲隨訪。②“2級”組163例，以典型良性聲像圖為主，僅80.98%“門髓質回聲 ”為纖細或偏心分布，呈交界性表現，其中反應性增生最多，惡性者多為淋巴瘤；若臨床支持反應性增生，可建議復查，反之則應建議進行病理檢查。③“3級”組173例LN聲像圖不典型，即良性、交界性及惡性均可呈現，本組以淋巴瘤最多；其中反應性增生LN的引流區存在慢性刺激因素，如慢性炎癥、皮膚病、結締組織病等[1-2]，LN反復受感染或抗原刺激導致纖維組織增生[14]，淋巴門髓質受推擠而變形，惡性者占43.86%，多為淋巴瘤。以往研究[8,13]認為約1/3的LN淋巴瘤與反應性增生很難鑒別。發現LN聲像圖不典型時，如無明確病史，均應建議病理檢查。④“4級”組492例，以轉移性最多，絕大多數LN門髓質回聲及血流類型呈典型惡性表現，56.10%內部回聲不均勻，呈交界性表現。對于4級LN必須病理檢查。

應用超聲分級診斷進行規范化圖像分析，有利于減少不同超聲醫師的診斷差異；超聲報告中提出頸部腫大LN的惡性風險高低及相關診療建議，便于臨床醫師與超聲醫師間溝通，可能使部分患者避免不必要的有創病理學檢查。既往文獻報道[15]，879例頸部LN中，良性病變占73.5%，惡性占26.5%。本研究中惡性LN比例達54.99%，推測是超聲的廣泛應用降低了良性LN的活檢率。但本組仍有部分1級與2級反應性增生LN接受了不必要的活檢，占全部病例的15.53%。

表4 超聲分級診斷中882個頸部腫大LN疾病構成 [個(%)]

表5 超聲分級診斷中882個頸部腫大LN聲像圖特征[個(%)]

RYU等[16]回顧分析291例經病理證實LN的常規超聲與彈性成像，其中良性182例(反應性增生166例，結核16例)、惡性109例(轉移性89例、淋巴瘤20例)，共納入L/S值、內部回聲、淋巴門回聲、有無鈣化、血流類型及彈性比值6項兩分類指標，最終提出惡性LN風險隨指標數目增多而增加，并據以將頸部LN分為5個等級，1級(惡性率3.3%)、2級(10.9%)、3級(26.7%)、4級(51.8%～74.4%)與5級(90.6%～98.8%)。

本研究中LN疾病種類和例數較多，結內出現鈣化者占比相對較少，未將“有無鈣化”作為一項獨立指標，而歸為“內部回聲”的一個亞類，亦未納入彈性成像；采用賦分法，將診斷能力較弱的L/S值最高賦分定為1分，而將診斷能力較強的3項指標最高賦分定為2分，以充分發揮其診斷作用。