MRI評估早期宮頸癌間質浸潤深度

朱匯慈，曹 崑，李曉婷，李海蛟，孫應實

(北京大學腫瘤醫院醫學影像科，北京 100142)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發病率在世界范圍內居婦科腫瘤第2位[1-3]。目前對宮頸癌采用國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期[4]，其中ⅠA期的定義為宮頸間質浸潤深度≤5 mm、水平浸潤范圍≤7 mm。有學者[5]認為宮頸間質浸潤<1 cm時應考慮行宮頸錐切術，而術前判斷宮頸間質浸潤程度對選擇手術方式具有重要價值。FIGO分期常低估腫瘤范圍，MRI可彌其不足[2,6-8]。本研究探討MRI測量早期宮頸癌間質浸潤深度的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014年5月—2018年11月66例于北京大學腫瘤醫院經病理確診的早期宮頸癌患者(FIGO分期為ⅠA～ⅡA期)，年齡29～55歲，平均(41.6±5.6)歲。納入標準：①根治性子宮切除術前均未接受放射治療和/或化學治療；②術前1周內接受MRI。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Aera 1.5T MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈。掃描序列及參數：軸面FSE T2W，TR 4 673 ms，TE 85 ms，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm，FOV 26 cm×26 cm～30 cm×30 cm，矩陣352×320；矢狀位FSE T2W，TR 4 138 ms，TE 102 ms，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，FOV 24×24 cm～32×32 cm，矩陣320×288；軸位DWI，b值取0 s/mm2和1 000 s/mm2；軸位DCE-MRI，采用三維容積超快速多期動態增強掃描序列，以流率2.0 ml/s、劑量0.2 mmol/kg體質量注入對比劑釓噴酸葡胺后進行采集，TR 3.9 ms，TE取最小值，FOV 26 cm×26 cm～40 cm×40 cm，矩陣260×200，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm，激勵次數1次，掃描8個時相，總采集時間1 min 54 s。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上婦產科影像學診斷經驗的主治醫師以雙盲法閱片，于軸位T2WI、DCE-MRI和b=1000 s/mm2的DWI上垂直于宮頸管處測量并記錄宮頸間質浸潤最大深度(圖1～3)，以2名醫師測量結果的均值為最終結果。如病變同時向宮頸間質和宮頸管/陰道穹窿內生長，則根據周圍正常宮頸間質的厚度測量間質浸潤深度。

根據MRI所示宮頸癌生長特點，將內生型和潰瘍型定義為浸潤型，以宮頸間質為界限，病變主體僅向宮頸間質生長時為深層浸潤(圖1)，病變主體向宮頸間質和宮頸管/陰道兩向生長時為雙向浸潤(圖2)；將外生型和頸管型定義為腔內生長型(圖3)，即病變主體向宮頸管或陰道內生長。

1.4 病理檢查 由1名具有10年以上經驗的病理科副主任醫師評估所有標本，包括病變的組織學類型、腫瘤分級、宮頸間質浸潤深度、病變處宮頸厚度、是否存在淋巴結轉移及轉移部位、有無脈管癌栓及神經侵犯等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，計數資料以構成比表示。采用Bland-Altman圖[9]和組內相關系數(intra-class correlation coefficient, ICC)評估2名醫師測量宮頸間質浸潤最大深度結果的一致性及MRI測量值與病理結果的一致性，ICC≤0.40為一致性差，0.410.75為一致性好[10-11]。以單因素方差分析比較采用3個MR序列圖像所測宮頸間質浸潤最大深度與病理結果差值的差異，兩兩比較采用Bonferroni法。P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 患者女，38歲，宮頸癌，深層浸潤(ⅠB1期) 于軸位T2WI(A)、DCE-MRI(B)及DWI(C)測得宮頸間質浸潤最大深度(黃線)分別為19、21及18 mm

圖2 患者女，35歲，宮頸癌，雙向浸潤(ⅠB2期) 于軸位T2WI(A)、DCE-MRI(B)及DWI(C)測得宮頸間質浸潤最大深度(黃線)分別為18、20及17 mm

圖3 患者女，33歲，宮頸癌，腔內生長型(ⅠB2期) 于軸位T2WI(A)、DCE-MRI(B)及DWI(C)測得宮頸間質浸潤最大深度(黃線)分別為10、10及7 mm

2 結果

66例宮頸癌，FIGO分期ⅠA1期1例、55例ⅠB1期、5例ⅠB2期、5例ⅡA期；MRI示31例深層浸潤，17例雙向浸潤，18例腔內生長。66例中，病理示55例宮頸鱗癌，其中9例高分化、17例中分化、29例低分化癌，8例宮頸腺癌，2例神經內分泌癌，1例小細胞癌； 10例可見、56例未見淋巴結轉移；28例可見、38例未見脈管癌栓及神經侵犯。

2.1 MRI測量宮頸間質浸潤最大深度與病理結果的一致性 2名醫師于T2WI、DCE-MRI和DWI所測宮頸間質浸潤最大深度結果的一致性好(ICC=0.92、0.90和0.89，P均<0.05)，其與病理結果的一致性均為中等(ICC=0.66、0.57和0.60，P均<0.05)。采用3種序列圖像測得宮頸間質浸潤最大深度與病理結果之差的差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 MRI對不同生長方式宮頸癌測量宮頸間質浸潤最大深度與病理結果的一致性 MR對于深層浸潤腫瘤的測量結果與病理結果一致性好，對雙向浸潤腫瘤與病理結果的一致性中等，而對腔內生長型腫瘤與病理結果的一致性差，見表2。T2WI、DCE-MRI和DWI測量不同生長方式宮頸癌宮頸間質浸潤最大深度與病理結果之差的差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表3。

表1 3種MR序列圖像測量宮頸間質浸潤最大深度與病理結果差值的比較(mm，±s)

表1 3種MR序列圖像測量宮頸間質浸潤最大深度與病理結果差值的比較(mm，±s)

圖像類型 測量結果與病理結果的差值T2WI11.42±4.481.01±4.01DCE-MRI11.56±4.821.31±4.62DWI11.01±4.510.63±4.27病理10.34±5.19-F值-5.95P值->0.05

圖4為根據T2WI測量結果及病理結果繪制的Bland-Altman圖。T2WI測量深層浸潤腫瘤(圖4A)與病理測量結果之差為(0.59±3.54)mm，落在一致性界限外的點占9.68%(3/31)，提示一致性好；測量雙向浸潤(圖4B)及腔內生長型(圖4C)腫瘤與病理測量結果之差分別為(1.18±3.02)mm及(1.67±5.34)mm，落在一致性界限外的點分別占29.41%(5/17)及16.67%(3/18)，提示一致性差。

表2 3種MRI測量不同生長方式宮頸癌宮頸間質浸潤最大深度與病理結果的一致性分析

3 討論

我國女性宮頸癌發病率呈逐年增長趨勢。早發現、早診斷、早治療成為降低宮頸癌死亡率、改善患者生活質量的關鍵[3]。MRI在宮頸癌診療中具有較高應用價值[3,12]。RIZZO等[13]發現宮頸間質浸潤與淋巴結轉移呈顯著正相關。LANDONI等[14]認為宮頸癌間質浸潤越深，發生局部擴散的可能性越大。LAKHMAN等[15]指出，研究宮頸癌間質浸潤深度有助于選擇宮頸錐切術適應證，有利于為更多患者保留生育功能。

本研究采用T2WI、DCE-MRI和DWI等測量早期宮頸癌宮頸間質浸潤最大深度，與病理結果進行對照，觀察其準確性。T2WI上宮頸癌病灶呈等或稍高信號，測量時應盡量避開因腫瘤壓迫造成的水腫區域。DCE-MRI上病灶強化程度低于正常宮頸間質。于b值為1 000 s/mm2的DWI上參考軸位T2WI進行測量時，宮頸癌信號明顯高于正常宮頸間質，故應盡量測量位于宮頸間質內的病灶。

本研究發現 MRI能較好區分腫瘤與宮頸間質，T2WI、DCE-MRI和DWI測量值與病理結果的一致性均為中等，表明MRI測量早期宮頸間質浸潤深度的準確性較好；3種序列測量不同生長方式宮頸癌間質浸潤深度均接近病理結果，與RIZZO等[13]研究結果一致。MITCHELL等[16]認為MRI與CT均無法準確評估宮頸癌間質浸潤深度，但MRI評估效能優于CT。本組部分患者于宮頸活檢術后接受MR檢查，且包括1例ⅠA1期宮頸癌，腫瘤體積過小，MRI難以鑒別微小腫瘤浸潤和腫瘤鄰近纖維脂肪組織。

宮頸癌生長方式影響MRI測量宮頸癌間質浸潤深度的準確性。MRI對于浸潤型腫瘤的測量結果與病理結果的一致性為中等及以上，對深層浸潤腫瘤的準確性最佳，原因在于此類腫瘤向宮頸間質和肌層內浸潤而不突向宮頸管或陰道穹窿內，與宮頸間質的軟組織對比度良好。MRI對腔內生長型腫瘤的測量結果與病理的一致性較差，這是由于腫瘤僅向宮頸管內或陰道穹窿的空隙生長，呈外凸型，浸潤宮頸間質區域較少，導致MRI測量準確性降低。

表3 3種MRI測量不同生長方式宮頸癌宮頸間質浸潤最大深度與病理結果差值的比較(mm，±s)

表3 3種MRI測量不同生長方式宮頸癌宮頸間質浸潤最大深度與病理結果差值的比較(mm，±s)

腫瘤生長方式T2WIDCE-MRIDWIF值P值浸潤型 深層浸潤(n=31)0.59±3.540.91±3.980.30±3.872.840.06 雙向浸潤(n=17)1.18±3.021.71±3.721.24±2.922.140.67腔內生長型(n=18)1.67±5.341.44±6.290.61±6.062.240.35F值0.120.170.04--P值0.650.840.78--

圖4 T2WI測量不同生長方式宮頸癌間質浸潤最大深度與病理結果的Bland-Altman圖 A.深層浸潤； B.雙層浸潤； C.腔內生長

綜上所述，MRI測量早期宮頸癌間質浸潤深度的準確性較好，對浸潤型腫瘤的準確性優于腔內生長型腫瘤；術前MRI測量宮頸間質浸潤深度可為選擇治療方案提供重要參考依據。

本研究的主要不足：①宮頸癌MRI分型尚無指南或統一標準可供參考；②部分患者MR檢查前已接受宮頸活檢術，炎性反應可能影響MRI測量結果的準確性。