陰囊超聲用于選擇梗阻性無精子癥治療方法

李康寧，余 楊*，鄧又斌，李開艷，王 濤

(1.華中科技大學同濟醫學院同濟醫院超聲影像科，2.泌尿外科，湖北 武漢 430030)

男性因素所致不育比例高達40%～50%，其中10%～20%為無精子癥，梗阻性無精子癥在不育癥男性中的檢出率可達6.1%～13.6%[1]。超聲在不育檢查中發揮著重要作用，既往研究多集中于如何鑒別梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，因前者多數可通過手術糾正而不需要額外輔助生殖技術(assisted reproductive technique， ART)[2]；但手術重建輸精管在梗阻范圍廣泛、梗阻時間長的病例中存在遠期通暢率不佳等問題[3]。本研究嘗試利用超聲篩選輸精管復通術適應證，為臨床選擇治療方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2017年2月—2019年2月因不育癥于華中科技大學同濟醫院接受陰囊超聲檢查患者，共納入93例梗阻性無精子癥患者，年齡24～57歲，平均(34.3±7.1)歲；記錄其病史、體格檢查、精液分析、內分泌檢查及基因檢測結果。患者均自愿參加課題研究，并簽署知情同意書。

入組標準：①至少重復收集2次精液樣本，并經2010版WHO分析方法證實無精子存在；②體檢睪丸大小正常；③血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone， FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone， LH)及睪酮值均正常。排除標準：①影響下丘腦-垂體-性腺軸的疾病，包括先天性疾病克蘭費爾特綜合征(Klinefelter syndrome，染色體核型為XXY)、高泌乳素血癥、服用阿片樣或其他中樞神經系統激活藥物、肥胖等；②影響睪丸生精功能的疾病，包括Y染色體微缺失、流行性腮腺炎睪丸炎、睪丸扭轉/外傷、隱睪癥、精索靜脈曲張等。

根據術中探查情況分成2組：取精組(27例)，術中未見輸精管，或輸精管多節段或全程細小，切開未見管腔結構，或輸精管醫源性損傷離斷回縮，無法行輸精管吻合術，需要采取顯微外科附睪精子抽吸術(microsurgical epididymal sperm aspiration， MESA)或睪丸精子抽吸術(testicular sperm extraction， TESE)聯合體外受精(in vitro fertilization， IVF)或卵細胞漿內單精子注射(intracytoplasmic sperm injection， ICSI)。重建組(66例)：輸精管紆曲、僵直，多位于近端輸精管，或輸精管局部連續性中斷，近睪端穿刺可見精子，遠睪端穿刺未見精子，直接行附睪-輸精管或輸精管-輸精管吻合術。

1.2 儀器與方法 采用Phillips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭L12-5，頻率5～12 Hz；GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭ML6-15，頻率6～15 Hz。由1名高年資超聲主治醫師在不知曉臨床資料的情況下完成全部檢查。囑患者仰臥，充分暴露陰囊，以多切面依次觀察兩側睪丸、附睪及輸精管，評估附睪形態是否正常，附睪管是否擴張及擴張程度；輸精管是否缺失或細小，輸精管是否擴張及擴張程度；附睪及輸精管是否存在鈣化。記錄睪丸大小，依據公式(體積=π/6×長×寬×高)計算睪丸體積，沿擴張的附睪管及輸精管長軸測量最寬處內徑。分別統計每側陰囊超聲所見。

1.3 統計學分析 采用SPSS 24.0統計分析軟件。以±s表示睪丸體積、附睪管、輸精管內徑，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較。以頻數描述分類資料，采用χ2檢驗進行組間比較。以ROC曲線評價根據附睪管內徑篩選梗阻性無精子癥治療方式的臨界值、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據病史、實驗室檢查、基因檢測、超聲報告及術中探查情況，將梗阻病因分為：①炎癥因素：既往有一次或多次附睪炎病史，精液內檢出白細胞，超聲及術中見附睪實質回聲不均、附睪管擴張、附睪呈結節樣改變、多位于附睪尾(圖1)；②結核因素：既往局部或全身結核病史，超聲附睪炎基礎上可見附睪內較多強光點，輸精管呈串珠樣改變，以術中活檢為金標準；③先天性因素：發現囊性纖維化轉膜傳導調節因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator， CFTR)基因突變，超聲及術中探查示輸精管單側或雙側、部分或完全發育不良，可合并附睪、精囊的發育不良(圖2)；④醫源性因素：既往腹股溝疝修補術、輸精管結扎術或其他陰囊手術史(圖3、4)；⑤以上各項均不典型時可歸類為罕見因素，如1例睪丸-附睪分離癥，睪丸生精功能正常, 但精子不能進入附睪獲能進一步成熟。

本研究部分患者同時存在兩種以上因素，如取精組中2例曾接受單側腹股溝疝修補術，合并雙側先天性輸精管發育不良；重建組1例左側輸精管發育不良，右側附睪炎，僅行右側附睪-輸精管吻合術。2組病因學分類有明顯統計學差異(χ2=84.226，P<0.001)，見表1。對結核感染和先天性發育不良患者多采用MESA或TESE聯合IVF或ICSI，普通炎癥和醫源性所致者更傾向選擇附睪-輸精管或輸精管-輸精管吻合術。

圖1 患者男，35歲，梗阻性無精子癥，精漿生化彈性硬蛋白酶及白細胞含量增高，α-糖苷酶含量減低，結合病史診斷附睪炎合并附睪梗阻, 最終成功行附睪輸精管吻合術 A.超聲顯示附睪體部結節樣低回聲，CDFI示周邊及內部血流信號豐富； B.附睪頭部附睪管呈網狀擴張 圖2 患者男，29歲，梗阻性無精子癥，基因檢測證實CFTR基因突變 附睪管明顯擴張，附睪形態異常，附睪尾顯示不清，輸精管走行區未見厚壁管狀結構

表1 梗阻性無精子癥病因學分類(例)

圖3 患者男，57歲，梗阻性無精子癥 1990年接受輸精管結扎術, 本次為恢復生育接受輸精管復通術 超聲顯示近端輸精管擴張，遠端輸精管連續性中斷 圖4 患者男，27歲，梗阻性無精子癥 兒童期曾接受腹股溝疝修補術，腹股溝區結節觸痛陽性 超聲示輸精管斷端邊界清晰低回聲結節，內部見彌漫分布點狀強回聲，術后病理見纖維組織及上皮細胞增生,炎性細胞浸潤，間質內可見精子，考慮腹股溝疝修補術損傷輸精管, 導致精子漏出形成異物肉芽腫

取精組和重建組的睪丸體積及輸精管內徑差異無明顯統計學意義(P均>0.05)，兩組間在附睪管內徑、附睪及輸精管發育不良和鈣化上有統計學差異(P均<0.05)，見表2。

本研究以附睪管擴張內徑作為獨立篩選MESA指標，ROC曲線下面積為0.931(95%可信區間：0.892，0.971)，顯示診斷價值較高(圖5)。如以附睪管內徑0.55 mm作為臨界值，診斷敏感性87.47%，特異度86.70%，陽性預測值77.82%，陰性預測值92.76%，準確性87.03%。

3 討論

梗阻性無精子癥指在生精功能正常情況下精液里缺乏精子存在，患者睪丸體積，FSH、LH及睪酮均正常，可伴精液中一種或多種成分含量減低[4]。外科手術和ART均可使這類患者受益。輸精管再吻合復通后，超過90%病例可出現精子，50%以上可獲得妊娠[5]，而單次顯微外科抽吸術后妊娠率為20%，聯合ICSI妊娠率約為40%[6]。相比MESA后行IVF或ICSI，輸精管復通術更成功，且成本更低。因此，評估梗阻性無精子癥時，正確鑒別手術可糾正者及篩選適合輔助生殖技術病例十分重要。

表2 梗阻性無精子癥超聲表現

注：*：輸精管完全發育不良和輸精管不擴張時內徑數值計0；#：1例接受單側附睪-輸精管吻合,僅統計一側超聲表現

圖5 以附睪管擴張內徑作為獨立篩選MESA指標的ROC曲線

梗阻性無精子癥與多種因素相關，主要包括感染性梗阻(主要病原體包括淋病納瑟菌、沙眼衣原體及結核桿菌)、先天性梗阻及醫源性梗阻[7]。既往研究[8-9]顯示附睪梗阻多由感染所致，而輸精管結扎術或腹股溝疝修補術易造成輸精管梗阻[5]，梗阻輸精管重建術對于上述兩種因素所致梗阻性無精子癥的效果均優于ART；而先天性輸精管發育不良所致梗阻往往需要輔助MESA[10-11]。本研究結果與之基本相同，進一步細分感染源，發現對結核患者多需采用MESA或TESE，推測與結核易造成輸精管廣泛纖維化[12]、無法滿足可供手術重建的健康輸精管范圍有關，鈣化是結核病的典型超聲征象之一[13]，本研究附睪及輸精管鈣化組間分布差異有統計學意義，提示一旦確診生殖道結核，需盡早規范治療，減緩輸精管梗阻。

約25%梗阻性無精子癥為先天性雙側輸精管缺如(congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD)及其相關疾病所致，99%的CBAVD和43%單側輸精管發育不良患者至少有一個CFTR基因突變[14]，因輸精管全程或遠端管腔完全閉鎖而無法進行手術重建。術前準確篩查有助于避免不必要的手術探查。CBAVD主要超聲表現為輸精管走行區域未見厚壁管狀結構，可合并附睪尾發育不良，呈條索樣改變；或近端輸精管明顯擴張、遠端輸精管顯示不清；近端附睪管常擴張。本研究取精組附睪管內徑較重建組明顯增寬，以附睪管內徑0.55 mm作為臨界值篩選需要MESA者準確率達87.03%，推測與CFTR基因突變引發的病理生理改變，即外分泌腺細胞分泌黏液不能被及時清除而大量積滯于導管內引起導管明顯擴張有關[14]。通過擴張附睪管內徑推測存在輸精管發育不良，更有利于初學者進行判斷。

睪丸體積在一定程度上反映生精能力，是預測MESA成功率的良好指標[15]。本研究2組間睪丸體積差異無統計學意義，提示在一定程度上排除了睪丸生精能力對梗阻性無精子癥患者聲像圖的影響。2組輸精管內徑亦無明顯差異，可能因感染所致附睪梗阻和雙側完全性輸精管發育不良是本研究中導致梗阻性無精子癥的最主要原因，前者輸精管不擴張，后者輸精管閉鎖，統計分析時予以剔除，導致樣本量不足。

本研究主要局限性在于未行經直腸超聲評估精囊和射精管。精液量明顯減少、精液內果糖含量減低時，超聲顯示精囊擴張、精囊穿刺液存在精子可診斷射精管梗阻。射精管梗阻因素分為胚胎時期殘留的囊性病灶(包括米勒管囊腫、精囊囊腫、射精管囊腫)引起的射精管外壓型梗阻和感染、尿道手術引起的射精管瘢痕形成狹窄；對前者可通過囊腫抽吸術緩解梗阻，后者則需在超聲引導下行經尿道射精管切開術。因射精管梗阻在梗阻性無精子癥病因中僅占不足5%[16]，本研究僅行陰囊超聲，未來可同期行經直腸超聲檢查，以更加全面地評估可被手術糾正的梗阻性無精子癥的超聲特征。

陰囊超聲對于選擇梗阻性無精子癥治療方式具有重要臨床意義。發現附睪管內徑>0.55 mm、附睪形態異常、輸精管細小或缺失、輸精管或附睪管鈣化等超聲征象提示輸精管重建術效果不佳，可采用精子抽吸術，避免不必要的手術探查。