糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續質量改進

陳職堂 呂偉權 李麗雙

【摘要】 目的：分析持續質量改進方法在預防糖尿病腎病血液透析患者低血糖的價值。方法：選擇筆者所在醫院接收的86例糖尿病腎病患者為研究對象，選取時間為2017年1月-2018年6月，采取隨機排列表法將其分為常規組及試驗組，每組43例。常規組患者予以基礎防治措施，試驗組予以持續質量改進管理模式。比較兩組血液透析不同階段血糖水平及低血糖發生率。結果：兩組血液透析前及血液透析2 h后血糖水平比較差異無統計學意義（P>0.05），但血液透析完成時兩組血糖水平比較差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組血液透析不同階段低血糖發生率均低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對糖尿病腎病血液透析患者實施持續質量改進在改善患者低血糖上具有明顯效果，患者血糖水平趨于穩定，低血糖發生率明顯降低，值得臨床大力推廣。

【關鍵詞】 持續質量改進 低血糖 血液透析 糖尿病腎病 管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.073 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）01-0-03

[Abstract] Objective： To analyze the value of continuous quality improvement on the hypoglycemia management in hemodialysis for diabetic nephropathy patients. Method： A total of 86 diabetic nephropathy patients received by our hospital were selected as the study objects， and the time was from January 2017 to June 2018. According to random arrangement table method， the patients were divided into the routine group and the experimental group， 43 cases in each group. The routine group was given basic prevention measures， and the experimental group was given continuous quality improvement management mode. The blood glucose levels at different stages of hemodialysis and incidence of hypoglycemia in the two groups were compared. Result： There were no significant differences in blood glucose levels between the two groups before and 2 h after hemodialysis （P>0.05）， but there was a statistically significant difference in blood glucose levels between the two groups at the completion of hemodialysis （P<0.05）. The incidence of hypoglycemia at different stages of hemodialysis in the experimental group were lower than those in the routine group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement for diabetic nephropathy hemodialysis patients has obvious effect on improving hypoglycemia of patients， and the blood glucose level of patients tends to be stable， and the incidence of hypoglycemia is significantly reduced， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous quality improvement Hypoglycemia Hemodialysis Diabetic nephropathy Management

First-authors address： Huidong Peoples Hospital， Huidong 516300， China

由于糖尿病患病率不斷上升，導致臨床糖尿病腎病發生率也逐年增長，臨床研究表明，糖尿病腎病是導致腎功能終末期衰竭的主要原因[1]。糖尿病腎病患者由于糖化生功能障礙，機體內糖代謝功能異常，不可及時有效地清除胰島素及降糖藥物，其與單純腎功能衰竭患者比較，在實施血液透析時不良反應較多，其中低血糖出現率可達20%[2]。加之葡萄糖為小分子物質，在實施血液透析時，極易被丟失，并且透析液中不含有葡萄糖成分，進而導致患者機體內葡萄糖含量急劇下降[3]。由于胰島素分子量較大，其不易被過濾，當其大量積聚在患者體內時，同樣會引起患者發生低血糖。持續質量改進模式（FOUCS-PDCA）是在戴明環基礎上發展形成，其主要通過更加仔細地了解及分析管控程序中各環節，從而提升質量。本文對試驗組患者實施持續質量改進模式，效果突出，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院接收的86例糖尿病腎病患者為研究對象，選取時間為2017年1月-2018年6月，納入標準：（1）僅使用胰島素控制血糖者;（2）每周血液透析次數在3次及以上者。排除標準：（1）合并糖尿病并發癥者;（2）惡性腫瘤者;（3）不配合研究者[4]。采取隨機排列表法將其分為試驗組及常規組，每組43例。試驗組男25例，女18例;年齡40～75歲，平均（61.37±4.22）歲;病程2～8年，平均（4.53±1.63）年。常規組男27例，女16例;年齡42～70歲，平均（61.59±4.51）歲;病程1～7年，平均（4.71±1.82）年。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者對本次研究知情同意，自愿要求參加。

1.2 方法

兩組患者均實施血液透析治療，3次/周，血液透析時間為4 h/次。SWS-4000型血液透析機采購至重慶山外山科技有限公司，調整血液透析機參數，血液透析膜面積為1.5 m2，血管通路采用動靜脈內瘺方式，調節血流速度為250 ml/min。透析液選擇碳酸氫鹽無糖溶液，設定透析液速度為500 ml/min，保持透析液溫度在36 ℃左右。

常規組患者予以基礎防治措施，實施血液透析前遵醫囑對患者進行基礎劑量胰島素注射，對患者飲食習慣進行評估，了解患者是否存在惡心、食欲不振、嘔吐等情況。血液透析過程中護理人員需嚴密觀察患者生命體征，特別注意患者是否出現低血糖等癥狀。若患者發生低血糖，需立即采集患者指端靜脈血進行血糖測定，當血糖值≤3.9 mmol/L時，靜脈注射50 ml 50%葡萄糖注射液，并于15 min后再次測量患者血糖。

試驗組予以持續質量改進措施，具體如下，（1）FOUCS。①發現問題（F）：當患者采用無糖透析液后，患者出現低血糖的次數不斷增加。②組織（O）：組建持續質量改進小組。③澄清（C）：了解目前使用的低血糖管理方法。④理解（U）：對發生低血糖的原因實施分析，包含對出現低血糖的患者胰島素劑量減少標準不統一、護理人員對患者飲食情況了解不全面。⑤選擇改進方案（S）：對于在血液透析過程中出現低血糖的患者要降低胰島素用量，指導患者在血液透析2 h后進食部分食物，并在血液透析完成前60 min靜脈推注50%葡萄糖注射液，對患者進行低血糖預防相關知識的講解。（2）PDCA。①計劃（P）：分別于血液透析前、血液透析2 h和血液透析完成時測量患者血糖水平，從獲得的數據中心尋找患者血糖變化規律。②實施（D）：醫師依據患者血糖變化情況制定合適的減停胰島素計劃，落實患者血液透析過程中預防低血糖的措施;在飲食方面，護理人員囑患者透析2 h后進食部分食物，護理人員要做好對患者的知識宣教，提高患者對疾病及低血糖的認知程度。③檢查（C）：醫師需定期關注醫囑落實情況;護理人員需對患者實施胰島素注射操作。④處理（A）：使用兩種方式管理低血糖后，對比兩組低血糖出現情況。

1.3 觀察指標及評價標準

分別于血液透析前、血液透析2 h后和血液透析完成時測量兩組血糖水平，并觀察低血糖發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血液透析不同階段血糖水平比較

兩組血液透析完成時血糖水平比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組血液透析不同階段低血糖發生情況比較

常規組血液透析不同階段低血糖發生率均高于試驗組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

糖尿病腎病發展至疾病終末期時，會因多種因素而在實施血液透析時出現低血糖情況，如機體營養狀況較差、胰島素無法有效清除及使用無糖透析液等。有關報道顯示，糖尿病腎病患者在進行血液透析期間，將血糖水平維持在6.1～7.0 mmol/L，可有效預防血液透析過程中發生低血糖情況[5]。

目前，臨床防治血液透析低血糖通常采用調整胰島素使用劑量及采用含有葡萄糖的透析液實施治療[6]。梁理玄等[7]主張在血液透析時逐漸降低胰島素用量，但田大成等[8]則認為使用含糖的透析液可有效降低患者出現低血糖的概率。使用含糖透析液雖然可在一定程度上降低患者低血糖發生率，但其儲存難度較大，并且極易被污染，臨床使用率較低[9]。而劉金妹等[10]認為在實施血液透析2 h后予以患者50 ml 50%葡萄糖注射液靜脈注射，同時聯合針對性護理干預，可減少患者發生低血糖的風險。在本次研究中，兩組血液透析前及血液透析2 h后血糖水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），但血液透析完成時兩組血糖水平比較差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者實施持續質量改進模式后，護理人員加強對患者血糖的監測，并及時根據患者血糖水平采取相應的處理措施，因此有效改變傳統透析時血糖水平伴隨血液透析時間的發展不斷下降的情況，這一結果與文獻[11]研究結果相似。本研究還顯示，試驗組在血液透析不同階段低血糖發生率均低于常規組（P<0.05）。將持續質量改進模式應用于低血糖管理中，于血液透析實施前減少胰島素用量，通過指導患者養成良好的飲食習慣，并于透析2 h后對患者血糖變化情況進行密切關注，強化血糖水平監測，針對血液透析過程中出現的問題實施具體的管理措施，因此患者在血液透析各階段低血糖發生率均較低[12-13]。

綜上，對糖尿病腎病血液透析患者實施持續質量改進模式管理低血糖，可維持患者血糖穩定，降低其低血糖發生率，應在臨床廣泛傳播。

參考文獻

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（收稿日期：2019-08-13） （本文編輯：桑茹南）