網格技術治療Morel-Lavallée損傷療效分析

劉俊濤，陳奇彪，黎亨，王暢

(湛江中心人民醫院，廣東 湛江 524000)

Morel-Lavallée損傷是一種骨盆或髖部骨折中合并的髖部、大腿中上段、臀部及會陰部等區域的軟組織閉合性脫套損傷[1]。Morel-Lavallée損傷常因剪切暴力造成深、淺筋膜大面積分離，淺筋膜內毛細血管和淋巴叢破裂，從而使得血液、淋巴液及液化壞死的脂肪組織在局部形成積聚，并逐漸逐漸增多，腔內壓力不斷增加，致使軟組織剝離范圍也增加，進入惡性循環模式[2-3]。Morel-Lavallée損傷處理不當，容易繼發感染、大面積皮瓣壞死、骨外露、骨髓炎等并發癥，給損傷范圍內骨折固定帶來較大風險及難度[4]。目前Morel-Lavallée損傷治療的方法仍無統一共識，療效仍不確切。我院自2014年8月至2019年8月收治的11例Morel-Lavallée損傷患者，應用網格手術技術結合負壓吸引進行治療，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例患者，男4例，女7例；年齡43～67歲，平均54歲。損傷原因：車禍傷8例，擠壓傷2例，重物砸傷1例。開放性損傷5例，閉合性損傷6例。脫套損傷部位：股骨轉子部5例，臀部3例，股骨轉子部及大腿外側2例，同時累及股骨轉子部、大腿外側及臀部1例。損傷面積13 cm×8 cm～35 cm×19 cm，平均21 cm×14 cm。鄰近Morel-Lavallée損傷的骨折部位：骨盆骨折及髖臼骨折5例，股骨轉子間骨折4例，股骨干骨折2例；合并肺挫傷、顱腦外傷及其他部位骨折10例，單發傷1例。所有患者均在傷后3 d內進行手術治療。

1.2 手術方法 生命體征不穩定患者首先給予補液擴容、輸血等抗休克治療，然后根據創傷控制理論，骨折部位可根據骨折情況行石膏固定、骨盆外固定架或牽引等臨時固定。生命體征平穩后如Morel-Lavallée損傷累及骨折，應先治療Morel-Lavallée損傷，而后進行骨折內固定。麻醉后常規消、毒鋪巾。根據損傷面積，采用網格技術作多個長約1.0～1.5 cm、間距2.0～3.0 cm皮膚全層切口，可選擇橫行或縱行切口，應考慮二期骨折內固定的切口選擇，盡量與之平行，小切口應平行、規整成網格狀，兩排小切口之間應留有2～3 cm間隙。在撕脫皮瓣近端及中下段取橫行或斜行切口長約5～8 cm，通過大切口利用刮匙搔刮深、淺筋膜表面，徹底清除壞死組織，通過網格切口進行輔助清創，可通過較大切口直視下評估清創效果，清創徹底后大量生理鹽水沖洗創腔，直至沖洗液顏色變清。開放創口應大量雙氧水及碘伏沖洗，沖洗液應不低于3 000 mL。將普通導尿管剪成長度5～7 cm，并在每個上面剪2～3個側孔，通過每個網格切口插入到深淺筋膜間，并固定引流管，然后損傷部位皮膚表面覆蓋VSD材料并貼膜，VSD材料應大于損傷面積。骨科內固定術應在術后2周內進行，切口選擇盡量避開脫套的皮瓣。

1.3 術后處理 閉合性損傷術后常規使用抗生素24 h，持續吸引，開放性損傷應延長抗生素使用時間，并根據引流管細菌培養結果選定抗生素。注意觀察引流管通暢情況及VSD材料內壞死組織積聚情況，應及時沖洗，必要時可更換VSD材料。每日記錄吸引量，一般VSD使用7～9 d，當引流量<10 mL/24 h，拆除VSD材料。

2 結 果

本研究11例患者術后VSD材料負壓吸引7～9 d，平均7.6 d。11例患者深、淺筋膜黏連均I期愈合，其中有2例出現局部皮瓣壞死，面積小于5 cm×5 cm，給予清創植皮后愈合。所有患者術后均獲得隨訪，復查彩超顯示損傷部位無腔隙殘留及皮下積液，隨訪時間2～6個月，平均4.5個月，術后均未出現假性滑囊、軟組織感染、骨髓炎、切口液化壞死不愈合、內固定失效等情況。

典型病例為一34歲男性患者，以“車禍致左大腿腫痛活動受限2 h”為主訴入院，診斷左大腿Morel 損傷，于急診行網格技術+VSD負壓吸引手術，術后1周創面愈合，未出現皮瓣壞死，感染等并發癥，療效良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前左大腿中上段、股骨轉子及臀部大面積脫套傷

圖2 術中皮瓣清創，并行網格切開，放置引流

圖3 術后1周深淺筋膜粘連愈合，未出現皮瓣壞死

3 討 論

Morel-Lavallée損傷是由于直接暴力或剪切力作用于淺筋膜，致使淺筋膜在肌肉堅韌的深筋膜表面發生位移，形成較大間隙，皮下軟組織損傷嚴重，廣泛碾挫損傷導致大量血液或淋巴液外溢，脂肪組織液化壞死，積聚腔內液體量較大，可高達2 000 mL，如未早期進行干預，隨著腔內壓力增加，皮瓣會進一步缺血壞死，脫套損傷皮瓣面積也增加[5-6]。Morel-Lavallée損傷診斷并不困難，輔助檢查主要有CT、彩超、MRI，其中MRI診斷更為精準，但因MRI預約周期較長，可能錯失最佳治療時期[7]。本人更注重體格檢查，用手指提捏損傷皮瓣，可感覺到深淺筋膜分離，更加直接及經濟，但損傷范圍判定不準確。

目前Morel-Lavallée損傷治療主要有三類：保守治療、微創治療、開放清創治療，大家的共識是早期診斷，早期治療。保守治療適用較小損傷面積，積液量小于50mL，其適應證范圍較小；大面積的Morel-Lavallée損傷主要以微創治療、開放清創治療為主，但療效仍均不確切。微創治療是對損傷皮瓣進行局部切開，清創后將VSD材料塞入腔內進行負壓吸引，5～7 d后更換VSD材料，再次清創，將VSD材料覆蓋腔內一半間隙，再1周左右完全閉合創面。這種微創治療方法治療周期在2周以上，花費較大，如合并骨折，骨痂形成增加手術難度。開放清創治療相對微創治療，清創更加徹底，可應用VSD材料增加療效，但手術創傷較大，可能破壞皮瓣血運，增加皮瓣壞死概率[8-9]。

Morel-Lavallée損傷治療難點：(1)早期診斷，Morel-Lavallée損傷常為多發傷，病情危重，早期關注點常常集中在搶救生命及骨折治療上，加之Morel-Lavallée損傷早期癥狀及體征不典型，緊緊表現為局部皮膚青紫、壓痛，腔內積液量較少，致使Morel-Lavallée損傷延遲診斷，甚至漏診；(2)脫套損傷需要局部持續加壓，而Morel-Lavallée損傷常發生部位為髖部、臀部、會陰部，損傷部位不規則，很難直接進行加壓[9]；(3)Morel-Lavallée損傷腔隙較大，面積廣泛，滲出量較多，可能出現局部加壓不到位或清創不到位，局部形成滑囊[10]；(4)Morel-Lavallée損傷皮瓣損傷嚴重，毛細血管嚴重廣泛損傷，皮瓣血運極其脆弱，與廣泛徹底清創相矛盾，如何微創有效治療是一大難題；(5)軟組織損傷治療常需較長時間，而且BO原則注重骨折部位軟組織條件，如何能縮短軟組織損傷治療時間，盡早進行骨折內固定，是臨床醫生面臨的問題[9-10]。

網格手術技術治療Morel-Lavallée損傷的優點：(1)手術操作簡單，容易掌握；(2)手術條件要求低，特殊條件下可床邊或普通清創室進行手術；(3)兩個大切口結合網格切口能夠對腔隙內壞死組織進行徹底清創，網格切口可輔助進行清創，避免殘留死角。網格切口較小，對二期內固定切口影響小；(4)網格切口有利于阻斷皮下淋巴液回流，減少淋巴液滲出，同時也利于皮下組織內毛細血管內微血栓排除，有利于微循環重建；(5)網格手術技術縮短了軟組織治療時間，為骨折內固定創造良好條件；(6)網格切口較小，并切口間留有間隙，能夠減少對皮瓣血運破壞；(7)每個網格切口留有引流管，可對腔隙全方位進行引流，避免死腔形成，同時個別引流管阻塞，不影響引流效果；(8)網格手術技術更換VSD材料只在體表進行操作，如局部腔隙形成，可在對應網格切口進行點對點的清創引流。

網格手術技術個人總結：(1)網格切口不易過大，應在2 cm以內，避免加重損傷皮瓣血運，微循環重建也會很快建立，縮短皮瓣缺血時間；(2)網格切口應平行，且規整排列，切口間留2 cm以上間隙，為皮瓣保留血供通道；(3)兩個大切口應選擇皮瓣的近端及中下段，可對整個皮瓣直視下進行清創，同時也能夠在沖洗時將壞死組織及積液完全沖洗出來，避免殘留；(4)VSD材料應超出損傷皮瓣邊緣2 cm以上，避免負壓吸引后VSD材料縮小，損傷皮瓣邊緣未得到加壓，腔隙形成。

綜上所述，我們應用網格手術技術結合VSD覆蓋治療Morel-Lavallée損傷取得了良好的臨床效果，為臨床上提供了一種新的治療手段，其符合微創理念及創傷控制理論。網格手術技術具有治療周期短、治療效果良好、手術操作簡單、治療費用低等優點，值得臨床推廣。