關(guān)節(jié)鏡治療雙側(cè)肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病1例報告

張金鋒，吳夢，馬文香，王相利

(青島市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033)

滑膜軟骨瘤病是關(guān)節(jié)的滑膜、滑膜囊或腱鞘內(nèi)所發(fā)生的軟骨性、纖維軟骨性或骨軟骨性小體，又稱滑膜軟骨化生[1]。是一種少見的良性病變，好發(fā)生于30～50歲，男性發(fā)病率是女性3倍[2]。通常單發(fā)于大關(guān)節(jié)內(nèi)，如膝、髖、肘、踝、肩、顳頜關(guān)節(jié)等[3-4]，同時累及雙側(cè)肢體病例極其罕見，累及雙側(cè)肩關(guān)節(jié)國內(nèi)外曾報道過1例[5-7]。青島市中醫(yī)醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療1例雙側(cè)肩峰下滑膜軟骨瘤患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

55歲男性患者，職業(yè)為廚師，否認(rèn)肩部創(chuàng)傷病史，否認(rèn)結(jié)核、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病，否認(rèn)糖尿病、痛風(fēng)等代謝系統(tǒng)疾病。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛3年余，疼痛加重伴活動受限3個月。查體：右側(cè)肩關(guān)節(jié)略腫脹，局部皮溫不高，可及捻發(fā)感，右肩主/被動活動度：前屈150°/160°、外展145°/155°、外旋40°/45°、后伸45°/50°，右肩Neer征(+)、Hawkins征(+)、Yergason征(-)、Speed征(-)、O'BrienTest(-)、Jobe test(+)、Belly press test(-)；左肩關(guān)節(jié)無腫脹，局部皮溫不高，左肩主/被動活動度：前屈155°/170°、外展150°/165°、外旋40°/45°、后伸45°/50°，Neer征(+)、Hawkins征(+)、Yergason征(-)、Speed征(-)、O'Brien Test(-)、Jobe test(-)、Belly press test(-)。

入院完善檢查(見圖1～4)，無手術(shù)禁忌證，在全麻下行關(guān)節(jié)鏡下雙側(cè)肩關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)+軟骨瘤摘除術(shù)+肩峰成形術(shù)。麻醉成功后，患者取沙灘椅位，控制性降血壓直至90/60 mm Hg左右。

圖1 術(shù)前右肩X線片示肩峰下間隙狹窄，Ⅲ型肩峰，肩峰下間隙未見游離體 圖2 術(shù)前右肩MRI示肩峰下及三角肌下中等量積液，滑膜不規(guī)則增生，伴有小結(jié)節(jié)樣突起

圖3 術(shù)前左肩X線片示肩峰下間隙狹窄，Ⅲ型肩峰，肩峰下間隙見桑葚樣游離體 圖4 術(shù)前左肩MRI示肩峰下間隙少量積液，滑膜輕度增生，混雜信號游離體

先行右肩手術(shù)：常規(guī)后側(cè)入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)無異常，后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下滑囊，術(shù)中鏡下滿視野米粒大小的白色透明軟骨小體，大部分有蒂與滑膜相連，部分游離于囊腔，滑膜增生嚴(yán)重，肥厚、充血、水腫(見圖5)，常規(guī)外側(cè)入路用刨刀吸引及髓核鉗抓取軟骨小體，刨刀及射頻徹底清理炎性滑膜，術(shù)中探查見肩峰為Ⅲ型，大結(jié)節(jié)增生，肩袖滑囊側(cè)部分撕裂，屬Ellman Ⅰ級損傷，磨鉆打磨增生肩峰及大結(jié)節(jié)，刨刀清理損傷肩袖。

重新消毒、鋪單，行左肩手術(shù)：常規(guī)后側(cè)入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)無異常，后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下滑囊，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見滑膜輕度增生、充血、水腫，見2枚桑葚大小游離體(見圖6)；肩峰為Ⅲ型，大結(jié)節(jié)增生，肩袖滑囊側(cè)部分撕裂，屬Ellman Ⅰ級損傷，常規(guī)外側(cè)入路用刨刀部分清理炎性反應(yīng)滑膜，磨鉆打磨增生肩峰及大結(jié)節(jié)，刨刀清理損傷肩袖。擴(kuò)大切口約2 cm，完整取出游離體。

圖5 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見右肩有蒂軟骨小體及游離體 圖6 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見左肩有桑葚樣游離體

術(shù)后復(fù)查X線示雙側(cè)肩峰下間隙未見游離體(見圖7～8)，患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀逐漸消失，肩關(guān)節(jié)功能大致恢復(fù)正常。

圖7 術(shù)后右肩X線示肩峰下間隙未見游離體

圖8 術(shù)后左肩X線示肩峰下間隙未見游離體

3 討 論

滑膜軟骨瘤病的病因目前不明，分為原發(fā)性滑膜軟骨瘤病和繼發(fā)性膜軟骨瘤病兩大類[8]。原發(fā)性滑膜軟骨瘤病無既往骨關(guān)節(jié)基礎(chǔ)性病變，多被認(rèn)為是一種良性腫瘤性病變，而非之前所認(rèn)為的滑膜化生性疾病；繼發(fā)性膜軟骨瘤病多繼發(fā)于創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及剝脫性骨軟骨炎等[9-10]，滑膜軟骨瘤病通常單發(fā)于大關(guān)節(jié)內(nèi)，同時累及雙側(cè)肢體病例極其罕見，累及雙側(cè)肩關(guān)節(jié)國內(nèi)外曾報道過1例。

Milgram根據(jù)病理表現(xiàn)將滑膜軟骨瘤病分為三期[11]：Ⅰ期為活動性滑膜內(nèi)形成軟骨小體，尚無關(guān)節(jié)游離體；Ⅱ期為活動性滑膜內(nèi)增生、化生向游離體演變的過渡階段，軟骨體逐漸向關(guān)節(jié)腔內(nèi)析出，有的帶蒂與滑膜相連，有的脫離而形成游離體；Ⅲ期為滑膜病變靜止期，腔內(nèi)形成游離體。

滑膜軟骨瘤病的病程較長，平均達(dá)數(shù)年之久，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，當(dāng)游離體形成時可引起關(guān)節(jié)交鎖[12-13]。該患者盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)無病變，因此沒有交鎖癥狀。本病早期由于軟骨結(jié)節(jié)未發(fā)生鈣化或骨化，X線片有時僅能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟組織腫脹，給診斷造成一定的困難。明確診斷需要磁共振成像。滑膜軟骨瘤病應(yīng)與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、剝脫性骨軟骨炎、骨關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)性關(guān)節(jié)病等相鑒別[14-15]。滑膜軟骨瘤病的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、病變階段、癥狀而采取不同的治療方案[6]，對于病變早期或無癥狀的患者，可暫不做處理，只需定期復(fù)查監(jiān)控病情變化。對于Ⅲ期患者術(shù)中僅行游離體取出即可達(dá)到治愈目的，Ⅰ、Ⅱ期患者在行游離體取出同時行滑膜切除術(shù)。該患者右肩為Milgram Ⅱ期，術(shù)中行游離體取出及肩峰下滑囊全滑膜清理，左肩關(guān)節(jié)為Ⅱ～Ⅲ過渡期，僅對增生滑膜進(jìn)行部分清理，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)均發(fā)生肩袖滑囊側(cè)撕裂，考慮患者病程較長，肩峰下間隙游離體的持續(xù)存在及繼發(fā)性肩峰增生是導(dǎo)致肩袖撕裂的主要原因。因此我們建議早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。傳統(tǒng)多采取切開手術(shù)，需要肩胛下肌肌腱切開暴露關(guān)節(jié)，Sachs等[16]報告術(shù)后有23%的患者因肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)接受治療。目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是首選[17]，關(guān)節(jié)鏡下可獲得良好的視野，從而得以全面評估并處理病變?nèi)缂绶濉⒓缧洹㈦哦^肌長頭肌腱等結(jié)構(gòu)損傷，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了切開手術(shù)對血管神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)等周圍組織的損傷，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)時間短，患者可進(jìn)行早期功能鍛煉。滑膜軟骨瘤病的復(fù)發(fā)率3.2%～22.3%不等[18]，復(fù)發(fā)與術(shù)中未徹底清除病變滑膜有關(guān)[19]。復(fù)發(fā)性滑膜軟骨瘤病可惡變?yōu)榛ぼ浌侨饬鯷20]。因此，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行密切跟蹤復(fù)查。