尿毒癥患者行人工全髖關節置換圍手術期血液透析策略

丁喆如，吳宇黎，錢齊榮，符培亮，陳宜，陳強

(1.海軍軍醫大學附屬長征醫院骨關節外科，上海 200003；2.浙江省人民醫院骨科，浙江 杭州 310000)

隨著關節外科的進步及發展，全髖關節置換術已成為最成功的手術之一，其在治療股骨頭壞死、髖關節骨關節炎、發育性髖關節發育不良、股骨頸骨折等疾病方面得到了很好的療效，其手術成功率超過90%，且在一般人群中術后感染率低(<1%)[1]。此外，隨著技術的進步，假體無菌性松動和其他并發癥顯著減少。盡管目前有多篇報道證實腎移植術后患者行人工全髖關節置換手術結果良好[2-3]，但有關尿毒癥患者需要進行全髖關節置換術的研究卻較為缺乏，同時，尿毒癥患者在接受人工全髖關節置換手術期間的血液透析策略目前也尚無統一的定論。由于尿毒癥患者身體的特殊性，尿毒癥患者體內的代謝失衡以及身體的抵抗力差等，在進行關節手術時往往會帶來很多高風險并發癥，尿毒癥血液透析患者進行人工關節手術時的病死率也較高[4]。因此，本文回顧性研究2006年6月至2017年6月收治的74例患有尿毒癥并且需要進行人工全髖關節置換的患者，主要探究尿毒癥血液透析患者在進行圍手術期血液透析的策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 74例患有尿毒癥需要血液透析并行初次人工全髖關節置換術治療的患者，隨機分為對照組和研究組。對照組患者在術前1 d及術后第1天進行無肝素血透，研究組患者在術前1 d及術后第1天進行低分子肝素血透。對照組37例，男11例，女26例；年齡49～77歲，平均(66.8±5.9)歲；透析病程2～7年，平均病程(4.3±1.8)年。研究組37例，男15例，女22例；年齡55～83歲，平均(71.5±6.3)歲；透析病程1～8年，平均病程(5.1±1.2)年。

納入標準：患者經過診斷均確診為慢性腎衰的終末期，即腎小球濾過率<15 mL/min，進行規律血液透析時間>1年，且具備人工全髖關節置換術的適應證，包括：髖臼破壞嚴重或有明顯退變、類風濕性髖關節炎、股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發股骨頭壞死等。排除標準：(1)全身情況無法耐受手術者；(2)合并嚴重糖尿病的患者；(3)髖關節化膿性感染者；(4)合并神經精神類疾病或無法配合完成隨訪者；(5)患有除尿毒癥外其他影響腎功能指標的疾病。全部患者均知情并同意本研究，研究組和對照組年齡、性別及透析病程差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后詳細記錄病史，并進行各項常規檢查，包括胸片、心電圖、心臟彩超、腹部彩超、下肢血管彩超、頸部血管彩超、血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等，并進行術前髖關節功能評分(Harris評分)。對照組患者在術前1 d及術后第1天進行無肝素血透，研究組患者在術前1 d及術后第1天進行低分子肝素血透。研究組具體方案：血透前靜推4 000 U低分子肝素鈣，不額外維持劑量，再用生理鹽水+普通肝素25 mg行血管管路預先沖洗處理，而后行血液透析。手術前檢查患者的心肺功能，恢復電解質正常值。保證患者的凝血功能指標正常再進行手術，在手術期間要嚴格觀察患者的生命體征，盡量壓縮手術時間，在手術過程中對于出血部位要及時進行止血。手術完成后要密切注意患者的心率、血氧飽和量、血壓以及尿量指標，確保在正常范圍[5]。于術前血透后、術后血透后、術后第3天復查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等指標。術后根據患者的身體狀況適當的進行肌肉收縮鍛煉，并逐漸加大運動量，促進患者的血液循環，避免發生血栓。對于出院患者要定期進行隨訪調查，確保患者的凝血指標正常[6]。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者入院時、術前血透后、術后血透后和術后3 d的腎功能指標并進行對比(腎功能指標包括尿素氮、血鉀和血肌酐)；(2)觀察兩組患者入院時、術前血透后、術后血透后和術后3 d凝血指標并進行對比(凝血指標包括活化部分凝血酶時間、凝血酶時間)；(3)觀察兩組患者術后即刻及術后第3天血紅蛋白量并計算差值進行對比；(4)對比兩組患者入院時和術后1年的Harris評分。

2 結 果

2.1 兩組不同時間腎功能比較 兩組入院時血尿素氮、血鉀及血肌酐比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術前血透后、術后血透后和術后3 d時相比差異均有統計學意義(P<0.05)，研究組血尿素氮、血鉀及血肌酐均低于對照組，表明使用低分子肝素血透可明顯改善尿毒癥患者術后的腎功能(見表1)。

表1 兩組不同時間腎功能比較±s)

2.2 兩組不同時間凝血功能比較 兩組入院時、術前血透后、術后血透后和術后3 d時活化部分凝血酶時間和凝血酶時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。該結果表明，雖然對照組及研究組在術前1 d及術后第1天使用了不同的血液透析方法，但術后兩者的凝血功能比較差異無統計學意義(見表2)。

表2 兩組不同時間凝血功能比較±s，s)

2.3 兩組術后出血量情況比較 研究組的術后即刻與術后第3天血紅蛋白量差值為(15.8±5.5)g/L，對照組為(17.2±3.9)g/L，兩組比較差異無統計學意義(t=1.263，P=0.069)。該結果表明，兩組患者雖然使用了不用的血液透析方法，但在術后出血量方面并無顯著差異。

2.4 兩組不同時間Harris評分比較 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間13～102個月，平均(34.5±6.8)個月。入院時兩組患者髖關節Harris評分差異無統計學意義，術后1年均有所改善，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組髖關節Harris評分比較±s，分)

3 討 論

尿毒癥也是慢性腎衰的終末期，是指各種腎臟疾病共同作用下導致患者的腎臟功能造成不可逆的損傷，功能喪失所導致患者出現的一系列癥狀以及代謝紊亂出現的癥狀組合起來，稱為慢性腎衰[7]。治療尿毒癥的主要治療方法是血液透析，血液透析主要的工作原理是將患者體內的血液引流到體外，然后導入透析器中，透析器中有透析液，通過超濾、彌散、吸附以及對流原理進行物質交換[8]，清除血液中的代謝廢物，保持電解質和酸堿平衡，同時將血液中多余的水分進行清除，然后將凈化后的血液再回輸到患者的體內[9]。雖然目前人工關節手術的安全性已經大大提升，但是由于尿毒癥血液透析患者特殊的身體情況，手術時創傷面積較大、出血量也較多，仍然有著較大的風險性[10-11]。

本研究結果表明，與對照組患者比較，研究組患者術后腎功能得到明顯改善，證明尿毒癥患者在進行人工髖關節置換手術期間使用低分子肝素血透，可更有效地保護患者腎功能，降低手術風險。我們認為可能與低分子肝素降低手術帶來的氧化應激有關，在手術氧化應激產生的紅細胞醛糖還原酶作用下，腎小球帶有負電荷屏障的基底膜出現損傷，直接損害腎小管功能[12-13]。而肝素可通過拮抗蛋白質糖基化結合位點從而抑制蛋白質糖基化氧化修飾，最終達到降低蛋白糖基化氧化損傷的作用[14-15]。因此，我們建議對于術前評估腎功能指標不佳的患者，應常規行低分子肝素血透。此外，兩組在術后凝血功能、術后出血量及術后髖關節功能恢復等方面比較差異均無統計學意義，表明雖然兩組患者在圍手術期使用了不同的血液透析策略，但使用低分子肝素血透并不會增加患者術后的出血量，且不會影響患者術后凝血功能及術后髖關節功能恢復情況，說明圍手術期實施低分子肝素血透并未增加術后出血的風險，是一種安全有效的措施。

本研究的主要不足：(1)限于血透患者行全髖關節置換術的例數較少，未能從低分子肝素血透的時機進行深入探究，在未來的研究中可進一步將低分子肝素血透的患者分為術前應用低分子肝素和術后應用低分子肝素2個亞組，探究血透時機對患者腎功能的保護作用；(2)4 000 IU是否為低分子肝素的最佳用量仍需大樣本、多中心的隨機對照試驗加以證實。

綜上所述，對于尿毒癥透析患者來說，在進行人工全髖關節置換圍手術期間，選擇低分子肝素血透更為合適，其可以更加有效地保護患者的腎功能，并且不會增加患者圍手術期的其他風險，提高手術的安全性，值得在臨床上推廣使用。