單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射在膝關節置換術后鎮痛的研究

鞏建寶，丁源，高超華，喬原，李云

(青島大學附屬青島市市立醫院骨關節與運動醫學科，山東 青島 266071)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是終末期膝關節骨關節炎和類風濕性關節炎患者首選的治療方法。由于全膝關節置換術創面較大并且破壞了膝關節周圍結構，約半數患者術后出現中至重度的疼痛[1]，嚴重影響了患者術后的心理健康、關節功能鍛煉及康復[2]。TKA術后中重度疼痛很難控制[2-3]，臨床上針對TKA術后疼痛的鎮痛方法很多，特別是隨著加速康復外科的發展，多模式鎮痛因其鎮痛效果好、安全性高，正逐漸被臨床廣泛的應用[4-5]。

近年來，關節腔周圍注射、單次股神經阻滯開始較多的應用于臨床。這兩種方法主要是通過阻滯疼痛的傳導起到鎮痛的作用，鎮痛定位準確、全身副作用少。但是兩種方法單獨應用時鎮痛范圍有限，鎮痛效果欠佳。基于多模式鎮痛的理念，將兩種方法聯合應用可能會增大鎮痛范圍，更有助于TKA術后疼痛的控制。目前，單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射對TKA術后患者的鎮痛研究非常缺乏，本研究采用前瞻性研究方法，旨在探討單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射對TKA術后鎮痛的效果和安全性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年5月于我院擬行全膝關節置換術的患者50例，其中男22例，女28例；年齡60～80歲，平均(69.90±9.46)歲。我們按照隨機數字表法將其分為實驗組(單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射組)和對照組(單次股神經阻滯組)，每組各25例。實驗組男10例，女15例，術中給予膝關節周圍關節腔注射，術后在超聲引導下給予單次股神經阻滯；對照組男12例，女13例，術中給予膝關節周圍等量生理鹽水注射，術后在超聲引導下給予單次股神經阻滯。兩組患者在年齡、性別構成、體重指數、術前膝關節活動度、VAS疼痛評分等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者術前一般資料比較±s)

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)術前診斷確診為膝關節骨關節炎(Kellgren-lawrecne Ⅲ～Ⅳ級)患者；(2)需行初次單側全膝關節置換手術；(3)年齡≥60歲且≤80歲；(4)術前凝血功能、血生化、血常規、下肢血管彩超及心臟彩超未見明確的手術禁忌；(5)患者及家屬均簽訂知情同意書，獲醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：(1)嚴重肝腎功能障礙者；(2)對試驗藥物過敏者；(3)合并嚴重的心腦血管疾病、糖尿病伴周圍神經病變或其他不適合手術的患者；(4)有麻醉藥品依賴、藥物濫用史或長期使用大量鎮痛、鎮靜藥物者；(5)膝關節感染或可疑感染者。

1.3 鎮痛方法 兩組患者均由同一資深醫生主刀完成，采用同一麻醉醫生行硬膜外腔阻滯麻醉。術后采用超聲引導下股神經局部注射0.5%羅哌卡因+1%利多卡因20 mL，超聲探頭放置于腹股溝韌帶處，首先在韌帶的中點找到搏動的股動脈，在其外側可見高回聲扁圓形的結構即為股神經，注射藥液盡量包繞股神經，避免直接注射至神經鞘內。所有患者均采用髕前正中切口，髕旁內側入路，選用全膝關節假體，術中均未行髕骨置換，但行髕骨周圍去神經化。術中實驗組采用關節腔注射方式為：配置羅哌卡因注射液75 mg+嗎啡注射液5 mg+腎上腺素0.3 mg+地塞米松5 mg至生理鹽水100 mL中，在假體放置前于后關節囊、髕上囊、股四頭肌注射50 mL，假體安放完畢后于髕韌帶、前方關節囊、滑膜及皮下組織多點注射剩余50 mL。對照組給予等量生理鹽水多點注射。術后放置膝關節腔引流管1根，48 h內予以拔出。術后48 h內未再追加其他止痛藥物，術后48 h之后視患者疼痛情況口服塞來昔布膠囊200 mg。術后患肢被動踝關節屈伸、下肢肌肉等長收縮，待拔出引流管后行膝關節屈伸功能鍛煉。

1.4 觀察指標 兩組患者通過鎮痛效果評分、膝關節功能評估及術后不良反應三方面來進行綜合比較。鎮痛效果評分：對患者術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息及運動狀態下的疼痛情況進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。膝關節功能評估：分別測量患者術后1 d、2 d、3 d、7 d的膝關節活動度(range of motion，ROM)。術后不良反應：對術后出現的不良反應包括惡心、嘔吐、皮膚感染、股四頭肌肌力下降等情況進行統計。

2 結 果

2.1 兩組患者術后靜息及運動狀態下VAS疼痛評分比較 實驗組術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息及運動狀態VAS評分均比對照組同期VAS評分低，差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者術后靜息及運動狀態下VAS疼痛評分比較±s，分)

2.2 兩組患者術后膝關節主動活動度比較 實驗組術后1 d、2d的膝關節活動度比對照組同期的膝關節活動度高(P<0.05)，但術后3 d、7 d兩組患者術后膝關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者膝關節主動活動度比較±s，°)

2.3 兩組患者術后不良反應比較 實驗組術后發生股四頭肌肌力下降2例，惡心嘔吐3例，皮膚切口感染1例；對照組發生惡心嘔吐4例，股四頭肌肌力下降2例。兩組并發癥比較差異無統計學意義(χ2=0.117，P=0.733)。

3 討 論

人工膝關節置換手術是治療重度膝關節炎的有效方法，但術后引起的疼痛較為顯著，嚴重影響患者術后康復鍛煉。研究提示TKA術后有效的鎮痛可提高患者滿意度、活動度和縮短住院時間[6]。

膝關節置換圍手術期鎮痛方法有藥物治療、非藥物治療、外周神經阻滯、關節腔周圍注射及硬膜外鎮痛等。阿片類藥物鎮痛應用最早，由于其鎮痛效果欠佳而且容易引起惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應，所以限制了它的應用[7]。持續的硬膜外鎮痛或持續的股神經阻滯，能明顯緩解患者TKA術后的疼痛，但其可引起明顯的肌力減弱和形成血腫等副作用[8]。關節腔周圍注射即關節腔內局部注射鎮痛藥物，將鎮痛劑直接注入關節周圍，提高關節周圍傳入神經元的疼痛閾值，減輕傷口對疼痛神經元的刺激和傳導，降低外周神經元的敏感性，大大減輕脊髓神經元的興奮性，達到鎮痛的作用[9]。有研究表明，關節腔注射藥物的鎮痛效果取決于藥物的成分，若加用類固醇類激素，可減少TKA術后的炎癥反應[10]，所以我們關節腔注射鎮痛藥物中加用地塞米松。單次股神經阻滯鎮痛是目前TKA術后鎮痛研究的熱點，因其是在B超指引下完成穿刺，從而有效避免對周圍神經和血管的損傷，而且對股四頭肌肌力的影響較小，有助于患者術后的快速康復鍛煉。然而，在臨床上單次股神經阻滯往往不能完全阻滯膝關節周圍神經，尤其是膝關節后方，無法達到阻滯效果，所以鎮痛不全癥狀時有發生。而加用關節腔周圍注射，尤其是后方關節囊的鎮痛藥物注射，是一種有效的補充。

本研究分析了單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射應用于TKA術后的鎮痛效果，并觀察其臨床安全性。我們發現單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射組術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息及運動狀態VAS評分均比單純單次股神經阻滯鎮痛組同期VAS評分低，而術后72 h兩組患者靜息及運動狀態VAS評分無差異。本研究還發現，聯合鎮痛組術后1 d和2 d的膝關節活動度更高(P<0.05)，這可能與聯合鎮痛組術后48 h內患者疼痛較輕有關。然而，兩組患者在術后3 d和7 d膝關節活動度沒有明顯差別(P>0.05)，這可能與兩組的鎮痛藥物效果已經消失或患者膝關節疼痛癥狀逐漸緩解有關。以上結果提示：單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射與單純的單次股神經阻滯鎮痛均適用于患者TKA術后鎮痛，但是聯合鎮痛組早期鎮痛效果明顯，而隨著時間推移，兩種方法鎮痛效果及膝關節功能恢復差異無統計學意義。國內其他研究也發現[11]，與單純的單次股神經阻滯鎮痛相比較，聯合關節腔周圍注射鎮痛可以顯著降低疼痛VAS評分，尤其可以明顯緩解術后24 h內的疼痛。另外，應用單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射鎮痛的患者術后24 h內的膝關節活動度明顯增加，患者的鎮痛滿意度更高。2019年日本的一項研究也得出相似結論，他們結果證實采用單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射鎮痛的方法可以降低TKA術后芬太尼的使用量、增加膝關節活動度、降低血液中C-反應蛋白濃度[12]。這些和本研究的結果是一致的。

本研究中，在鎮痛引起的不良反應方面，單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射鎮痛組出現1例股四頭肌肌力下降、3例惡心嘔吐、1例淺層皮膚感染情況，而單次股神經阻滯組出現2例股四頭肌肌力下降、4例惡心嘔吐情況，比較兩組并發癥發生率并無明顯差別(P>0.05)。然而，因該研究隨訪時間有限，兩種方法遠期不良反應的差異尚待進一步研究。

綜上所述，單次股神經阻滯聯合關節腔周圍注射鎮痛應用于患者TKA術后鎮痛，效果優于單純單次股神經阻滯，尤其是術后早期的鎮痛效果明顯，這有助于術后膝關節早期功能鍛煉，提高患者的術后滿意度，值得在臨床上推廣。