手術入路及內固定方式治療脛骨后側平臺骨折的研究

馬睿

摘要：脛骨后側平臺骨折是一種由外力撞擊或擠壓所致的負重關節損傷，可造成不同程度的膝外、膝內畸形外翻，嚴重者可引起韌帶損傷，導致膝關節嚴重障礙，及時治療脛骨后側平臺骨折較為關鍵。手術治療是其重要治療方式，脛骨后側平臺骨折累及脛骨外側平臺，該區域解剖復雜，目前其手術入路及內固定方式存在較多選擇。因此，對于脛骨后側平臺骨折的手術治療，臨床應根據其手術適應癥，對手術入路及內固定技術進行選擇。本文就脛骨后側平臺骨折手術治療的手術入路以及內固定方式進行綜述，以期為臨床后續治療提供有效參考依據。

關鍵詞：脛骨后側平臺骨折;手術入路;內固定方式

Abstract：Posterior tibial plateau fracture is a weight-bearing joint injury caused by external impact or squeeze，which can cause different degrees of deformity of the external and internal knee valgus.In severe cases，it can cause ligament damage and lead to serious knee joint disorders The fracture of the posterior tibial plateau is more critical.Surgical treatment is an important treatment method.The fracture of the posterior tibial plateau involves the lateral tibial plateau.This area is complicated in anatomy.At present，there are many options for surgical approach and internal fixation.Therefore，for the surgical treatment of posterior tibial plateau fractures，the clinical approach should be based on the surgical indications and the choice of surgical approach and internal fixation technology.This article reviews the surgical approach and internal fixation methods for the treatment of posterior tibial plateau fracture，in order to provide an effective reference for clinical follow-up treatment.

脛骨后側平臺骨折（posterior tibial plateau fracture）解剖部位較為特殊，外側存在腓骨小頭的阻擋、后側血管神經的交錯分布，對于腔骨后外側平臺的顯露存在多種手術人路選擇，同時該區域解剖結構較為復雜，外側平臺皮質較內側薄，面積較內側平臺小，后外側結構相對復雜，其固定方式亦存在多種選擇，因此選擇合適的手術入路與固定方式較為重要。目前，脛骨后側平臺骨折的手術入路和固定方式多樣，手術入路包括截骨入路及膝關節前外側入路、后側入路等非截骨入路，內固定方式包括鋼板固定、空心釘固定等[1]。本文就脛骨后側平臺骨折手術治療的手術入路以及內固定方式進行綜述，以期為臨床后續治療提供有效參考依據。

1手術入路

對于存在塌陷骨折、劈裂等的脛骨后側平臺骨折患者應及時進行手術治療，避免其發生骨折再移位，對膝關節穩定性和伸屈活動性造成影響[2]。由于脛骨后側平臺后外側覆蓋肌肉韌帶結構，后側交錯分布血管神經，外側存在阻擋的腓骨小頭，其骨折部位解剖結構較為特殊，因此其手術治療入路方式較多，包括截骨入路與膝關節前外側入路、后側入路等[3]。

1.1非截骨入路

1.1.1膝關節前外側入路? 脛骨外側平臺骨折的主要入路方式是膝關節前外側入路，其解剖較為簡單，不對脛腓關節造成干擾，且該入路方式不易發生周圍神經血管損傷，通過膝關節前外側入路并結合“L”形鋼板可獲得較好的效果，大多數脛骨外側平臺骨折均可通過膝關節前外側入路獲得較好的復位。但常規的膝關節前外側入路僅可對外側平臺關節面的1/3進行顯露，對于后外側骨折的顯露存在較大難度[4]。任棟等[5]研究發現，對脛骨外側平臺骨折采用前外側入路具有較好的效果，其研究中患者骨折全部獲得愈合，優良率達80.00%，膝關節活動度及膝關節功能評分在治療后均獲得逐步提升，且無患者發生骨折復位丟失、感染等并發癥。因此，對于與其相適應的脛骨外側平臺骨折，膝關節前外側入路效果較高，安全性較高。但吳迎波等[6]研究顯示，在復雜脛骨平臺骨折的治療中，單獨采用前外側入路平均Rasmussen評分（72.34±6.72）分低于聯合入路組（78.86±7.12）分，對于復雜的脛骨平臺骨折，前外側入路的方式可能效果欠佳。

1.1.2膝關節后外側入路? 作為孤立性脛骨后外側平臺骨折手術最直接的入路方式，膝關節后外側入路對脛骨平臺近端的顯露范圍約為（3.9±2.7）cm2，但其可達到較佳的骨折復位固定效果。膝關節后外側入路起于股二頭肌上方，遠端位于腓骨小頭后方，可允許螺釘從后到前的有效固定。因而膝關節后外側入路所提供的顯露途徑是有效的直接顯露，較適合單純脛骨后外側平臺骨折，有利于支持其支撐鋼板的放置，且具有創傷小較小的優勢。然而，膝關節后外側入路不適合多發傷患者，其應用具有一定的局限。張逸飛等[7]研究對經膝關節后外側手術入路治療單純性后外側脛骨平臺劈裂塌陷骨折的療效進行研究，其結果表明，治療后患者骨折均順利愈合，優良率高達100.00%，且未發生感染、神經損傷等并發癥，效果顯著。但胡孫君等[8]研究中發現，相較于膝關節后外側入路，顯露孤立的脛骨平臺后外側象限骨折，采用膝關節后內側入路更為合適，膝關節后外側入路存在破壞部分后外側角結構、腓骨頭遮蓋后可對橫向顯露寬度阻擋、切口縱向顯露受限等缺點。因而，在選擇膝關節后外側入路時仍需結合患者的具體情況。

1.1.3膝關節后內側入路? 膝關節后內側入路是治療脛骨后側平臺骨折的另一常用入路方式，后內側倒“L”形切口牽拉腓腸肌的內側頭，對后外側區域進行顯露，同時可對內側與后外側平臺骨折進行處理。膝關節后內側入路目前廣泛應用于脛骨內側平臺或雙平臺骨折，也有將膝關節后內側入路用于單純后外側平臺骨折的報道。楊國躍等[9]研究中，對后內側入路治療脛骨后側平臺雙髁骨折的效果進行探討，其結果表明治療后膝關節活動度平均118°、優良率84.6%、平均HSS膝關節評分為（85.2±7.8）分，均提升至較高水平。薛升奎等[10]研究發現，膝關節后內側入路聯合后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折的效果較傳統的膝關節后內側入路手術更高，且暴露較為清晰，同時創傷性亦處于較低水平。因此，為提高治療效果，結合患者具體情況，必要時可在保證安全性的情況下聯合多種入路方式。另外，由于脛骨后側平臺骨折手術區域內具有重要的血管分支，若后側鋼板位于血管以下或放置較長可能增加血管損傷的風險，因此其進行解剖遠端與深部時仍需謹慎處理。

1.2截骨入路? 截骨入路的優勢在于增加顯露，獲得較好的手術視野，但其存在穩定性降低、骨折難以愈合的風險。其中，腓骨近端截骨是目前較為常見的截骨入路。部分脛骨后外側平臺骨折無法直接顯露，腓骨近端截骨通過腓骨頭翻轉使復位固定脛骨后外側平臺可被直接觀測，逐漸成為常用于脛骨后外平臺骨折治療的入路方式。王松柏等[11]研究對脛骨后外側平臺不同入路方式進行比較，發現腓骨近端截骨入路對脛骨平臺近端的顯露面積（6.28±0.27）cm2，大于股骨外側髁截骨入路、腓骨頭二腹肌截骨入路、腓骨頭上方入路的（4.96±0.14）cm2、（4.56±0.11）cm2、（4.06±0.13）cm2，說明腓骨近端截骨可提供較大的手術視野。然而，魏建春等[12]研究發現，腓骨頸截骨入路、反弧形雙肌間隙入路、后外側入路三種方式治療下，術中失血量及手術、術后負重時間、膝關節屈曲度比較無明顯差異。股骨外髁截骨及Gerdy結節截骨是另一截骨入路方式，但其顯露方式不及腓骨近端截骨入路，且其同樣會對脛骨后外側平臺骨折患者造成額外的損傷，影響患者后續骨折愈合與關節功能恢復。因此，截骨入路方式可較好地顯露脛骨后外側平臺，其提供的手術視野較好，且可支持應用管狀鋼板的邊緣橫向固定。然而，截骨入路風險性較高，其對人體股二頭肌腱或外側副韌帶縱向牽拉可能影響術后恢復，造成術后骨折不愈合，甚至可能導致醫源性腓骨骨折，因此，除累及上脛腓關節或嚴重粉碎等難以進行常規入路的情況，臨床不推薦采用腓骨近端截骨等截骨入路作為脛骨后外側平臺骨折的入路方式。

2內固定方式

脛骨平臺外側平臺面積小于內側平臺，皮質薄于內側平臺，結構更為復雜，其解剖結構較為獨特，因此，對于骨后外側平臺骨折手術均具有多種內固定方式，包括后外側鋼板支撐固定、外側鋼板直接固定、內側鋼板固定、前向后空心釘固定等。

2.1鋼板內固定? 脛骨平臺外側平臺手術治療中，支撐鋼板固定最為常用，后外側支撐鋼板內固定的生物力學穩定性較高[13]。鋼板內固定可保證骨折端之間的穩定性，同時可對骨折端加壓，增加穩定程度，清理骨折端，促進骨折愈合。同時，可減少軟組織剝離，改善骨折端血液供應。戴勇等[14]研究雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折患者，且結果表明患者切口均獲一期愈合，骨折愈合時間平均5.5個月，且未發生鋼板折斷、松動、傷口感染等并發癥，且術后膝關節功能優良率為84.3%，說明鋼板內固定效果較好，可有利于術后功能鍛煉及膝關節功能恢復。任戈亮等[15]研究表明，對復雜脛骨平臺骨折應用鋼板固定術后骨折復位效果滿意，膝關節活動度平均115°，處于較高水平，同時其膝關節功能評分較高，說明鋼板固定亦適用于復雜脛骨平臺骨折。石武諦等[16]研究中，關節鏡下經皮微創鋼板內固定術組脛骨平臺骨折患者的切口長度、住院時間以及愈合時間均短于切開復位內固定術組，伸膝最大角度及屈膝最大角度均大于切開復位內固定術組，腫瘤壞死因子α等炎性因子水平更低。趙陽等[17]研究發現，A組采用鎖定鋼板內固定治療、B組采用雙切口雙鋼板內固定術式治療后，A組患者骨折愈合時間顯著短于B組。說明在治療復雜脛骨平臺骨折時鎖定鋼板內固定更利于骨折端的愈合，縮短骨折愈合時間。

2.2髓內釘內固定? 髓內釘固定可增加骨不愈合區的穩定程度，在術中對血循環的破壞性較低，且結合擴髓髓內釘的的應用具有動力加壓效果，對骨折愈合具有促進作用[18]。同時，髓內釘固定方式可通過擴髓后直徑較大的髓內釘增加牢固性，且擴髓產生的骨碎屑含有骨髓基質細胞，可促進軟組織修復及創面再生[19]。另一方面，髓內釘可通過機械力使斷端緊密接觸，促進骨細胞增生，從而加快骨痂生長。喻偉等[20]研究中將鋼板內固定與髓內釘內固定應用于脛骨平臺骨折患者治療效果進行比較，發現髓內釘組骨折愈合時間短于鋼板組，膝關節功能評分高于鋼板組，說明髓內釘固定應用于脛骨平臺骨折治療可縮短骨折愈合時間，加快骨痂生長，促進患者恢復及改善其膝關節功能。高曉峰等[21]研究中，觀察組給予股骨近端髓內釘內固定，對照組給予股骨頸骨穿針法，其結果表明治療后觀察組患者的髖關節評分高于對照組，術后并發癥的總發生率8%明顯低于對照組24%。說明髓內釘固定在股骨頸骨折患者中的療效較高，術后并發癥少、髖關節功能恢復好，可作為有效的內固定方式。

3總結

脛骨后外側平臺骨折手術入路及固定方式的選擇需在對骨折類型、累及范圍等具體情況進行評估的基礎上，結合術者的手術經驗及解剖熟悉度。目前，單純脛骨后外側平臺骨折的最優治療方式是后外側直接入路鋼板，但其由于手術對機體解剖結構的改變，內固定取出存在困難，因此選擇該方式應在脛骨后外側平臺骨折手術前向患者及家屬說明存在組織粘連的風險，可能會造成血管神經損傷。若脛骨后外側平臺骨折同時合并前外側平臺骨折，外側入路可對整體外側平臺的復位與固定進行兼顧，若脛骨后內側亦存在骨折，其首選入路方式為后內側倒“L”形切口。截骨入路不作為脛骨后外側平臺骨折手術的首選，但在骨折較為復雜，存在脛腓關節周圍累及的情況時，可通過截骨入路獲得最佳顯露視野。脛骨后外側平臺骨折手術內固定方式的選擇，需提供一定的固定強度，利于術后早期功能鍛煉，從而促進治療效果，促使患者獲益。

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收稿日期：2020-01-15;修回日期：2020-02-26

編輯/李國苗