支撐鋼板聯合水平帶狀鋼板在單純脛骨平臺后外側骨折治療中的應用

許子超 周業金 李業奎

摘要：目的? 比較單獨支撐鋼板和支撐鋼板聯合水平帶狀鋼板治療脛骨平臺后外側骨折的臨床療效。方法? 回顧性分析2013年9月～2018年8月我院收治的37例單純脛骨平臺后外側劈裂塌陷骨折患者的臨床資料，根據內固定方式不同分為A組和B組。A組21例采用單獨支撐鋼板固定，B組16例采用支撐鋼板聯合水平帶狀鋼板固定，比較兩組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間、術后并發癥發生率、HSS膝關節功能評分及優良率。結果? A組手術時間短于B組[（133.67±14.21）min vs（162.69±11.34）min]、術中出血量少于B組[（218.71±20.96）ml vs（255.19±25.41）ml]，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組骨折愈合時間、術后并發癥發生率、HSS膝關節功能評分及優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 單獨支撐鋼板內固定或聯合水平帶狀鋼板內固定均可有效治療脛骨平臺后外側骨折，但單獨支撐鋼板治療既可保證手術療效及術后功能恢復，又減少手術時間及術中出血量。

關鍵詞：脛骨平臺后外側;支撐鋼板;水平帶狀鋼板

Abstract：Objective? To compare the clinical effect of single support plate and support plate combined with horizontal belt plate in the treatment of posterolateral tibial plateau fractures.Methods? The clinical data of 37 patients with simple posterior lateral tibial plateau fracture and collapse fractures admitted to our hospital from September 2013 to August 2018 were retrospectively divided into group A and group B according to different internal fixation methods. 21 cases in group A were fixed with a single support plate， and 16 cases in group B were fixed with a support plate combined with a horizontal belt plate. The operation time， intraoperative blood loss and fracture healing time， postoperative complication rate， HSS knee function score and excellent rate were compared between the two groups.Results? The operation time of group A was shorter than that of group B [（133.67±14.21） min vs （162.69±11.34） min]， the intraoperative blood loss was less than group B [（218.71±20.96） ml vs （255.19±25.41） ml]， the difference was statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in fracture healing time， incidence of surgical complications， HSS knee function score and excellent rate between the two groups （P>0.05）.Conclusion? The single support plate internal fixation or combined horizontal belt plate fixation can effectively treat the posterolateral fracture of the tibial plateau， but the single support plate treatment can ensure the surgical efficacy and postoperative functional recovery， and reduce the operation time and intraoperative bleeding.

脛骨平臺骨折（tibial plateau fracture）是臨床上常見的一種骨折類型，其中累及后外側的脛骨平臺骨折占15%～30%，而單純后外側骨折約占7%[1，2]。單純后外側脛骨平臺骨折的受傷機理主要是處于屈曲狀態的膝關節受到來自前方的暴力沖擊，產生向后外側部分傳導的軸向應力，從而造成后外側的骨折[3]，由于腓骨頭、外側副韌帶等相關結構遮擋住了脛骨平臺的后外側，且腓總神經、腘血管等重要結構游走在其周圍，導致顯露和固定后外側平臺存在著一定的難度[4]。目前臨床上關于脛骨平臺骨折的治療方式尚存在爭議，基于此，本研究回顧性分析2013年9月～2018年8月我院收治的37例單純脛骨平臺后外側骨折患者的臨床資料，比較單獨支撐鋼板與支撐鋼板聯合水平帶狀鋼板治療的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2013年9月～2018年8月安徽省合肥市第一人民醫院收治的37例單純脛骨平臺骨折患者的臨床資料，其中男22例，女15例;年齡22～71歲，平均年齡（43.22±13.23）歲;傷側：左側13例，右側24例;受傷原因：交通車禍傷23例，摔傷10例，高空墜落傷4例。將采用單獨支撐鋼板固定治療的21例設為A組，將采用支撐鋼板聯合水平帶狀鋼板固定治療的16例設為B組。兩組性別、年齡、傷側、受傷原因比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2納入及排除標準? 納入標準：①單側新鮮閉合骨折;②影像學檢查確診為單純脛骨平臺后外側劈裂、塌陷骨折;③手術均由同一組術者完成，使用同一廠家器械。排除標準：①開放傷，局部有感染;②既往關節功能受限;③陳舊性或病理性骨折患者;④合并血管神經損傷的患者。

1.3方法? 所有患者入院后予以長腿石膏固定制動，CT重建確定骨折塌陷及移位程度。術前常規予以消腫、止痛、護胃、抗凝等處理。于腫脹消退，膝關節周圍皮膚呈皮紋征陽性時行手術治療。

1.3.1 A組? 行單獨支撐鋼板治療：患者取俯臥位，給予全身麻醉或連硬外麻醉，患肢上止血帶，常規消毒鋪巾。采用改良Carlson入路，在腓骨小頭后緣偏內1 cm處作長約11 cm左右的豎直切口，切口起自后側膝關節間隙上2 cm，依次切開皮膚、淺、深筋膜，在股二頭肌腱的后方找到腓總神經并給予保護，把股二頭肌牽向外側，牽開腓腸肌外側頭，暴露出比目魚肌，剝離顯露出脛骨平臺后外側骨塊，向近端找到腘肌及腘肌腱并注意保護，牽向近側以顯露關節囊，在關節間隙水平橫向切開關節囊，吸盡關節腔積血并用生理鹽水沖洗后顯露關節面。探查確認關節面塌陷，檢查外側半月板后角。經過后方劈裂的骨折線，使用窄骨膜剝離器撬撥復位塌陷的脛骨平臺關節面，脛骨平臺高度恢復后，在受累平臺下方填塞自體骨或人工骨進行支撐，然后使后方骨折塊歸位。用克氏針臨時固定，C臂機透視見骨折復位效果滿意后，在脛骨近端后外側置入長度適宜的3.5 mm系統T型支撐鋼板固定。直視檢查確定螺釘未進入關節腔，在C臂機透視下確認鋼板方位，螺釘長度。活動膝關節見活動度良好，穩定性良好后，取出止血帶，大量生理鹽水沖洗后止血，清點器械及敷料無誤，縫合關節囊并逐層縫合，留置負壓引流管。

1.3.2 B組? 給予支撐鋼板聯合水平帶狀鋼板治療：麻醉方式同A組，患者取側臥位，選擇腓骨小頭上入路。切口起自后外側關節線上5 cm，沿股二頭肌肌腱前緣向遠端延伸，在腓骨小頭處向前橫向延伸，至脛骨結節外側1 cm處，再向遠端延伸，做一長約15 cm的“S”型切口。切開皮膚、皮下筋膜、闊筋膜，部分切開髂脛束，將關節囊與板脛韌帶切開，置于后外側，抬起外側半月板。向后拉開外側副韌帶和腘肌腱，檢查關節面。通過內旋、內翻膝關節來暴露出平臺骨折。清理血塊，于脛骨近端外側開窗，撬撥復位塌陷的關節面，用大點狀復位鉗鉗夾復位骨折塊，并以克氏針進行臨時固定。在受累平臺區下方打壓填塞自體骨或人工骨進行支撐及填充骨缺損。C型臂透視見骨折復位效果滿意后，于腓骨小頭上方，在關節囊與外側副韌帶、股二頭肌腱之間分離出間隙，將3.5 mm系統重建鋼板預彎成弧形使其適合脛骨平臺外、后側外形，自間隙插入，外側打入螺釘，環形固定后外側骨折。水平帶狀鋼板下方置入長度適宜的3.5 mm系統T型支撐鋼板以支撐固定骨折塊。余手術方法同A組。修復關節囊及板脛韌帶后，切口內留置負壓引流管一根，逐層縫合。

1.3.3術后處理? 術后患肢長腿石膏外固定1周，并墊高患肢，同時給予預防感染、抗凝、消腫、止痛等處理，術后對切口勤換藥，以保證切口足夠清潔。術后第1天，囑患者行肌肉收縮及足趾屈伸功能鍛煉等以利消腫，術后 48 h 內去除引流管，術后第2天起囑患者行膝關節不負重功能鍛煉，并逐漸加大鍛煉幅度。術后2周對手術切口進行拆線。術后1個月復查，根據攝片反映的骨折愈合情況指導患者在膝關節支具保護下逐步負重鍛煉。術后2個月復查，根據復查結果開始允許患者在完全負重下進行功能鍛煉。術后3個月內避免下蹲等增加脛骨平臺后方負荷的動作。術后3、6、9、12個月依次攝片復查，了解患者膝關節功能恢復情況并指導下一步康復訓練。

1.4觀察指標及評定標準? 比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發癥發生率、HSS膝關節功能評分及優良率。骨性愈合標準：骨折局部無疼痛和縱向叩擊痛，復查X線片示骨折線模糊，有連續性骨痂通過。根據美國特種外科醫院HSS膝關節評分對患者術后1年患肢膝關節疼痛、功能、活動度、畸形、穩定性、肌力等情況進行評定，滿分為100 分，其中優：>85 分，良：70～84 分，可：60～69分，差：<59 分，優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5統計學方法? 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義，優良率=（優+良）/總例數×100%。

2結果

2.1兩組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較? A組手術時間短于B組、術中出血量少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組術后并發癥發生率比較? A、B兩組各出現2例并發癥，且均為1例術后感染，1例下肢深靜脈血栓。術后感染的患者經換藥等對癥處理后均獲一期愈合;下肢深靜脈血栓的患者經過相關抗凝處理后好轉，均無內固定斷裂情況發生。A組手術并發癥發生率為9.52%（2/21），B組手術并發癥發生率為12.50%（2/16），兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3兩組HSS膝關節功能評分及優良率比較? 術后1年，A組膝關節HSS評分為（78.86±11.97）分，其中優9例，良7例，可3例，差2例，優良率為76.19%（16/21）;B組膝關節HSS評分為（80.31±11.27）分，其中優8例，良5例，可2例，差1例，優良率為81.25%（13/16）。兩組術后1年膝關節HHS評分及優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

脛骨平臺后外側骨折是一種關節內骨折類型，需通過手術復位并植入內固定物來治療，使患者盡早開展功能鍛煉，促進膝關節功能恢復[5]。由于脛骨平臺后外側干骺端移行區解剖形態的不規則，且脛骨平臺后外側周圍擁有復雜的解剖結構，因此脛骨平臺后外側治療難度較大，且臨床在手術方式及內固定物的選擇上也存在較大的爭議，尚未達成一致[6]。

有研究表明[7]，使用后外側支撐鋼板固定治療脛骨平臺后外側劈裂、塌陷骨折患者效果較好。目前臨床常采用“T”型鋼板行支撐固定，因其可根據排釘技術在其橫臂上的幾個孔中擰入螺釘，從而使被壓縮的關節面重新抬起并得到支撐。而對于骨折線范圍較廣的脛骨平臺后外側骨折，水平帶狀鋼板可以對骨折塊進行完全的包繞，但水平帶狀鋼板在支撐力方面的表現較為有限，因此常需要與支撐鋼板聯用來達到支撐的作用。Giordano V等[8]研究通過將管型鋼板預彎后置于脛骨平臺后外側，再聯合支撐鋼板對后外側骨折塊進行固定的療效確切。Cho JW等[9]研究通過將2.7 mm的小鋼板預彎塑形后固定脛骨平臺后外側骨折塊，遠端再以脛骨近端外側支撐鋼板固定，結果顯示聯合應用治療脛骨平臺后外側骨折有一定優勢，但存在軟組織剝離損傷較大等缺點。

本研究選取單獨支撐鋼板或聯合水平帶狀鋼板兩種內固定方式治療脛骨平臺后外側骨折骨折，結果顯示A組手術時間及術中出血量均少于B組（P<0.05），究其原因除單鋼板比雙鋼板省去相應的操作，還有部分原因是單獨支撐鋼板手術入路方式對骨折目的區域暴露清楚，復位固定均較方便、安全、出血少、對軟組織剝離較少。術后1年，兩組各出現2例并發癥，且均為1例術后感染，1例下肢深靜脈血栓。術后感染的患者，經換藥等相關對癥處理后均獲一期愈合;而下肢深靜脈血栓的患者，經過相關抗凝處理后，血栓情況得到好轉，兩組均無內固定斷裂情況發生。兩組術后1年膝關節HHS評分及優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05），證明兩組內固定方式均可有效促進膝關節功能恢復，且安全性較高。B組采用重建鋼板水平放置，將鋼板折彎后插入外側副韌帶和脛骨平臺外髁間的間隙并延伸至后方，用以包裹并支撐固定后外側髁的骨塊，其中鋼板水平環抱固定，加之支撐鋼板固定，可對關節面骨塊起到很好的把持作用，但對于絕大多數此類骨折而言，單獨支撐鋼板固定足以達到同樣的穩定效果，并滿足術后功能鍛煉和日常生活需求，可能是本研究中兩組膝關節功能評分及優良率無差異的原因。

綜上所述，單獨支撐鋼板內固定或聯合水平帶狀鋼板內固定均可有效治療脛骨平臺后外側骨折，但單獨支撐鋼板治療即可保證手術療效及術后功能恢復，又減少手術時間及術中出血量。

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收稿日期：2019-10-23;修回日期：2019-11-28

編輯/杜帆