胃腸道神經源性腫瘤CT征象及臨床病理學特征

李玉林 黃送 康其偉

摘要：目的? 探討胃腸道神經源性腫瘤的CT征象、臨床病理學特征。方法? 回顧性分析2009年2月～2019年4月我院經手術病理證實的15例胃腸道神經源性腫瘤患者的CT資料、臨床病理資料，觀察腫瘤發生部位、大小、形態、鈣化、出血、囊變壞死、強化程度、強化方式。結果? 15例腫瘤中有14例為神經鞘瘤、1例為神經纖維瘤。13例在胃部、1例在十二指腸、1例在橫結腸。腫瘤大小不等，形態多數規則、邊緣清晰，囊變壞死、鈣化、分葉少見，多成跨壁或腔內生長，強化均勻或不均勻、增強掃描呈中等到明顯強化。免疫組化顯示，S100均呈陽性、CD34、CD117、DOG1、SMA檢查均呈陰性、Ki67（+）2%～3%。結論? 胃腸道神經源性腫瘤多發生于胃，呈腔內或跨壁生長，形態規則，少見壞死鈣化，增強掃描呈中度到明顯強化。

關鍵詞：胃腸道腫瘤;神經源性腫瘤;病理學;體層攝影;X線計算機

Abstract：Objective To explore CT signs and clinicopathological features of gastrointestinal neurogenic tumors.Methods? Retrospective analysis of CT data and clinicopathological data of 15 patients with gastrointestinal neurogenic tumors confirmed by surgical pathology from February 2009 to April 2019 in our hospital， and observation of tumor site， size， morphology， calcification， bleeding，Necrosis of the capsule， degree of enhancement， and method of enhancement.Results? Of the 15 tumors， 14 were schwannomas and 1 was neurofibromas. 13 cases were in the stomach， 1 case was in the duodenum， and 1 case was in the transverse colon. Tumors vary in size， most of the shape is regular， the edges are clear， cystic necrosis， calcification， and lobation are rare. Most of them grow across the wall or cavity. The enhancement is uniform or uneven， and the enhancement scan is moderate to obvious enhancement. Immunohistochemistry showed that S100 was positive， CD34， CD117， DOG1， and SMA were all negative， and Ki67 （+） 2% ～ 3%.Conclusion? Gastrointestinal neurogenic tumors mostly occur in the stomach， grow in the cavity or across the wall， have regular morphology， and rarely have necrotic calcification.

胃腸道神經源性腫瘤（gastrointestinal neurogenic tumor）是胃腸道罕見的間葉組織來源腫瘤，主要為神經鞘瘤，神經纖維瘤更為罕見。1966年，Pasquazzi M等[1]首次提出了神經系統神經鞘瘤的概念，1988年，Daimaru Y等[2]首次報道了胃腸道來源的神經鞘瘤。該疾病易誤診為間質瘤，間質瘤壞死囊變較多見，尤其是腫瘤越大，危險程度越高且壞死越明顯，而神經源性腫瘤壞死少見，且較大者仍表現為良性腫瘤特征;間質瘤相對較大，形態不規則，強化方式多不均勻且強化程度較明顯，而神經源性腫瘤相對較小，形態規則，強化方式多均勻且多呈中等程度強化。有研究表明[3-5]，胃腸道神經源性腫瘤與間質瘤在生長方式、出血、鈣化、邊緣方面無統計學差異，而在大小、形態、囊變壞死、強化方式、強化程度等方面存在統計學差異，可作為鑒別診斷的參考。因此準確把握胃腸道神經源性腫瘤CT征象及臨床病理學特征，對術前明確診斷與鑒別至關重要。本研究回顧性分析2009年2月～2019年4月經本院病理證實的15例胃腸道神經源性腫瘤相關CT及臨床病理資料，旨在提高對該疾病的認識及術前CT鑒別診斷水平，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象? 回顧性分析2009年2月～2019年4月梅州市人民醫院行CT檢查并經病理證實的15例神經源性腫瘤患者的CT資料及臨床病理資料。15例病例均為單發，女性8例，男性7例;年齡45～76歲，平均年齡（58.80±9.01）歲;腹痛6例、腹脹3例、反酸2例、嘔血1例、黑便1例，其中2例無癥狀為體檢時偶然發現。

1.2方法

1.2.1 CT檢查方法? 采用德國Siemers sensation 16、Somatom Definition AS+、Somatom Force CT（120KV，200～250 mAs，0.6 mm準直，層厚和層距0.6 mm），對比劑使用碘帕醇100 ml∶37 gI（博來科公司生產）。采用高壓注射器靜脈注射（1.5 ml/kg，3～4 ml/s），分別于注射后23～25 s和50～60 s自膈頂至坐骨結節行動脈期和門靜脈期掃描。患者禁食8 h以上，檢查當日清潔灌腸并于檢查前15 min口服1000 ml水進行胃充盈、經肛門1000 ml水保留灌腸。掃描完成后，原始數據進行MPR重建，并進行多平面觀察。由2名高年資副主任醫師獨立閱片并分別記錄腫瘤大小、部位、鈣化、壞死囊變、腫瘤出血、強化方式、強化程度、形態、邊緣、生長方式等征象，結論不統一時增加1名主任醫師閱片并討論商定后作為最后結果。

1.2.2病理檢查方法? 病理標本行10%甲醛固定，石蠟切片，HE染色，并行免疫組織化學檢查，標記S100、CD34、CD117、DOG1、SMA抗體。

1.3統計學方法? 采用Excel錄入數據進行分析。計量資料以（x±s）進行描述，計數資料以（n）進行描述。

2結果

2.1 CT征象? ①部位：胃大彎側10例（圖1A、1B），胃體前壁1例，胃小彎側1例（圖2A、2B），胃竇部? 1例（圖3），十二指腸1例，橫結腸1例（圖4）;②大小：腫瘤最大徑1.0～10.7 cm，4例最大徑<2 cm，9例最大徑2～6 cm，2例最大徑>6 cm;③形態：13例為圓形或橢圓形，2例呈分葉征;④邊緣：14例邊緣清晰，1例邊緣不清;⑤生長方式：8例跨壁生長，6例腔內生長，1例腔外生長;⑥腫瘤鈣化：2例呈小片樣鈣化（圖1），13例未見鈣化;⑦瘤內出血：1例出血，14例無出血;⑧囊變壞死：3例囊變壞死，其中1例有明顯邊緣潰瘍形成（圖1）;⑨強化方式：6例強化不均勻（除3例壞死外、其余3例內見不均勻分布稍弱強化影），9例強化均勻;⑩強化程度：8例中度強化（CT值升高20～40 HU），7例明顯強化（CT值升高45～60 HU以上）;○11平掃腫瘤實質部分CT值在35～46 HU。

2.2病理結果? 病理結果顯示，神經源性腫瘤病理均為良性（圖5A、5B），其中14例為神經鞘瘤，1例為神經纖維瘤（圖6）。抗體標記物S100蛋白均呈陽性，CD34、DOG-1、CD117、SMA檢查均呈陰性、Ki67（+）2%～3%;腫瘤大體標本剖面呈灰黃色或灰白色，質地較韌，大多數未見壞死，電鏡下腫瘤細胞呈長梭形，局部柵欄狀排列，罕見核分裂，鈣化壞死少見。

3討論

胃腸道神經源性腫瘤是一種罕見腫瘤，主要病理類型為神經鞘瘤，且多發生于胃部。本研究中有1例為神經纖維瘤，有2例為腸道來源神經鞘瘤，表明胃腸道神經源性腫瘤可能在消化道內均有發生，且組織類型多樣。多層螺旋CT三維重建技術能多角度觀察腫瘤大小、位置、血供及比鄰關系，已成為胃腸道腫瘤的重要檢查方法。

3.1臨床表現與病理特點? 胃腸道神經源性腫瘤的臨床表現與其他胃腸道腫瘤表現類似，主要表現為腹痛、腹脹、嘔血、黑便等癥狀;同時，其可發生于任何年齡，其中30～50歲年齡段較為常見[6]。本研究中15例患者的年齡主要集中于45～76歲，臨床表現為腹痛、腹脹、反酸、嘔血、黑便，男女發病率相近，本研究中患者的臨床表現和年齡分布與胃腸道間質瘤類 似[7]，僅憑臨床特點難與間質瘤鑒別。胃腸道神經源性腫瘤確診需要依靠病理學檢查，良惡性判斷主要依據細胞異型性、核分裂象，且當免疫組化抗體標記S100陽性，SMA、CD34、DOG-1陰性即可確診[8]。S100蛋白主要是從神經組織的星狀膠質細胞、少突神經膠質細胞及末梢神經組織雪旺氏細胞中分析處理，其免疫組化染色陽性對胃腸道神經源性腫瘤的診斷具有重要意義。本研究中15例患者免疫組化S100蛋白抗體均為陽性、CD34、CD117、DOG1、SMA均為陰性、Ki67（+）2%～3%，提示均為良性神經源性腫瘤。

3.2 CT征象? 本研究中15例胃腸道神經源性腫瘤主要發生于胃部，且多位于胃大彎側，少發生在腸道，腸道中以結腸多見，與湯欣[9]研究結果類似。腫瘤一般形態規則，多呈圓形或橢圓形，較少出現分葉，但腫物較大時可出現淺分葉。本研究中腫瘤大小不一，最大徑為2～6 cm之間，且腫瘤邊緣清晰，僅1例結腸神經鞘瘤因感染出血而邊緣不清。腫瘤生長方式多樣，可在腔內、腔外或跨壁生長，本研究中以跨壁和腔內生長多見。腫瘤很少出現鈣化，且鈣化多呈小點樣鈣化，本研究中2例呈小片樣鈣化，其余未見鈣化。另外出血情況少見，本研究中也僅出現1例出血。腫瘤可出現囊變壞死，但較少見，主要發生在較大腫瘤中。本研究中腫瘤實性部分，平掃CT值在35～46 HU，強化可均勻或不均勻。即使部分平掃密度均勻的腫瘤中，仍可出現不均勻強化，這可能與神經鞘瘤由Antoni A區、Antoni B區組成有關，與腫瘤大小無關[4，10]。

總之，胃腸道神經源性腫瘤多發生于胃，呈腔內或跨壁生長，形態規則，少見壞死鈣化，增強掃描呈中度到明顯強化。且胃腸道神經源性腫瘤需準確把握CT征象并結合病理學檢查，利于術前明確診斷。

參考文獻：

[1]Pasquazzi M，Linguit L，Iandolo C.Malignant neurinoma of the stomach[J].Policlinico Prat，1966，19（1）：257-259.

[2]Daimaru Y，Kido H，Hashimoto H，et al.Benign schwannoma of the gastrointestinal tract： a clinicopathologic and immunohistochemical study[J].Hum Pathol，1988，19（2）：57-64.

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[7]申慧琴，馮波.胃腸道間質瘤的臨床特點分析[J].中華普通外科雜志，2017，32（7）：553-556.

[8]王躍生，李其綱. 胃腸神經源性腫瘤臨床與病理[J]. 中華腫瘤防治雜志，1997（4）：297-298.

[9]湯欣.胃神經鞘瘤的多層螺旋CT表現分析[J].影像研究與醫學應用，2017，1（11）：100-101.

[10]舒俊，孟小麗，唐永強，等.胃神經鞘瘤的MSCT表現[J]，實用放射學雜志，2017，33（1）：65.

收稿日期：2019-12-04;修回日期：2019-12-16

編輯/杜帆