醫(yī)療保險制度發(fā)展及現(xiàn)狀

吳兵

摘 要：我國醫(yī)療保險制度歷經(jīng)了半個多世紀的發(fā)展，在堅持“低水平、廣覆蓋”的原則下，醫(yī)保在減輕患者醫(yī)療費用負擔、保障基本醫(yī)療服務等方面取得了一定的成效，但仍存在制度不完善、醫(yī)療費用上漲過快等問題，致使我們要不斷完善醫(yī)療保險制度、加強對醫(yī)保運行的監(jiān)管。采取有效的措施來保證醫(yī)療保險制度更好地發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)療保險制度;現(xiàn)狀及發(fā)展

醫(yī)療保險制度最早出現(xiàn)在17世紀的歐洲。經(jīng)過長時間的發(fā)展，醫(yī)療保險制度變得更加規(guī)范和完善，且在低水平、廣覆蓋的原則下，醫(yī)療保險制度在降低患者醫(yī)療費用、保障患者基本醫(yī)療服務等方面取得了一定的成效，但是從制度、費用設置等方面仍然存在一些問題。

1.醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程

醫(yī)療保險制度是在新中國成立之后逐漸發(fā)展起來的，具體城鄉(xiāng)分離的特點，具體發(fā)展歷程體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療保險制度。從1949到1978年期間，我國醫(yī)療保險制度主要由公費醫(yī)療、勞動保護醫(yī)療和農村合作醫(yī)療保險共同組成，在1951年的時候出臺了醫(yī)療保險制度。第二，新醫(yī)療保險制度的形成和發(fā)展。從1988年到至今，在社會經(jīng)濟的發(fā)展支持下出現(xiàn)了新醫(yī)療保險制度。在1988年的時候，國務院頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍內開始實施職工醫(yī)療保險制度，參保人數(shù)不斷增加。

2.醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題

2.1管理體制不統(tǒng)一

由于缺乏全國層面的頂層設計，各地區(qū)制度整合模式不統(tǒng)一。從實踐來看，地方行政力量是推進制度整合的重要動力，以城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合的驅動路徑為依據(jù)，可以將制度整合實踐劃分為三種模式：

第一種是通過統(tǒng)一行政管理體制來推進制度整合。即由人力資源和社會保障部門或衛(wèi)生部門主管（其中，由人力資源與社會保障部門主管所占比例最多），先將過去由人社和衛(wèi)計委分散管理的兩項制度實現(xiàn)管理部門的統(tǒng)一，再通過行政力量推動制度整合。該模式目前最為常見。

第二種是通過先行統(tǒng)一經(jīng)辦機構來推動制度整合。在維持行政管理部門職能分工不變的情況下，先整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務資源與經(jīng)辦服務機構，典型代表是貴州黔西南州，通過政策規(guī)定、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)等的統(tǒng)一來推進制度整合。

第三種是設立第三方綜合醫(yī)改機構來推動制度整合。如福建省建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系，成立省醫(yī)療保障管理委員會，其下設醫(yī)保辦，醫(yī)保辦掛靠在省財政廳，并組建了隸屬于市政府的醫(yī)療保障基金管理中心，相對獨立運作，負責管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。

2.2分檔繳費和待遇未體現(xiàn)真正公平

不少地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險設計多個檔次，即低繳費配低待遇，高繳費配高待遇，這種“分檔籌資，繳費與待遇掛鉤”的措施雖然適應城鄉(xiāng)居民的繳費能力差別和醫(yī)療需求，但卻沒有實現(xiàn)真正公平。醫(yī)療保險制度整合的重要目標是逐步縮小城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險待遇差距，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險待遇的統(tǒng)一。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的核心在于公平籌資與平等受益，但這個目標在大多數(shù)地區(qū)還沒有得到實現(xiàn)。目前，東莞、太倉等個別地區(qū)已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享有較高、甚至與城鎮(zhèn)職工相同的醫(yī)療保險待遇，然而不少地方仍然采取“一制兩檔”或“一制三檔”的繳費方式，繳費標準與待遇標準相掛鉤，一般第一檔接近原新農合繳費標準，第二檔接近原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費標準，第三檔略低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費標準，在制度內還分三六九等，實際上不能算是真正的公平。在分檔次繳費情況下，經(jīng)濟困難居民通常選擇低檔次繳費，從而享受低待遇，但是他們在患病時面臨的醫(yī)療支出與高檔次繳費者相同，從而使經(jīng)濟困難群體醫(yī)療負擔沉重的問題無法解決。因此分檔次繳費應當作為一種過渡式舉措，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的普遍提高，各地應逐漸實現(xiàn)根據(jù)病情需求提供統(tǒng)一待遇，在高收入者與低收入者、患病者與健康者之間合理分散風險。

3.醫(yī)療保險制度發(fā)展優(yōu)化對策

3.1完善醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)保費用過快增長

現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式絕多達數(shù)都是按項目付費為主，配套極少數(shù)的單病種付費（如順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等）和按人頭付費。按項目付費的支付方式不能充分調動醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)務人員控制醫(yī)療服務成本的主動性和積極性，容易產(chǎn)生誘導消費，大檢查、大處方事件的時有發(fā)生，不能有效的控制醫(yī)療費用的過快增長和醫(yī)保基金的合理使用，因此，目前有不少學者就醫(yī)保基金的支付方式進行研究和探索，不斷的學習和借鑒國外先進的經(jīng)驗，實行按單病種付費或DRGs付費方式。

3.2從“一體多元”到全統(tǒng)一，進一步提升公平性

從目前多數(shù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)整合地區(qū)來看，特別是整個醫(yī)保的行政管理、經(jīng)辦服務均統(tǒng)一到人社部門的地區(qū)，在制度設計上較為強調居民的可接受程度和可行性，具體的制度設計有一制一檔、一制兩檔、一制三檔等多種形式。經(jīng)濟相對落后、城鄉(xiāng)差距大、城鎮(zhèn)化率低、醫(yī)療資源分布不均，特別是中西部落后地區(qū)，多采取“一制兩檔”或“一制多檔”模式。多數(shù)分設兩檔或多檔的地區(qū)中，允許參保對象自主選擇繳費檔次及對應的不同待遇保障水平。也有少數(shù)地區(qū)體現(xiàn)不同群體經(jīng)濟收入差距，實行差別繳費，如要求城鎮(zhèn)居民參加繳費額高的檔次而農村居民可自由選擇。這種“一體多元”的制度設計，其特點是一個制度、多種繳費，多種保障水平，盡管比整合前兩個分立的制度有所改善，比如在醫(yī)保目錄、醫(yī)院選擇、報銷比例等方面政策統(tǒng)一了，但在待遇享受方面仍然存在差異。現(xiàn)在有一些發(fā)達地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后實行統(tǒng)一的繳費和待遇政策;或者如東莞繳費根據(jù)不同群體收入確定，但待遇一樣，應該說這才是更全面的、更徹底的、更公平的制度整合，也應該是今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合發(fā)展的統(tǒng)一模式。

結語

在醫(yī)療保險制度的深入發(fā)展下，人們更多的是從數(shù)量上來衡量醫(yī)療保險的發(fā)展，但是在醫(yī)療保險數(shù)量的不斷增長下，醫(yī)療保險質量有所降低。為此，結合醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀，文章從覆蓋率、立法、制度、服務等方面提出了醫(yī)療保險制度發(fā)展優(yōu)化對策，旨在能夠更好地促進醫(yī)療保險發(fā)展。

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