移動(dòng)DR應(yīng)用于新型冠狀病毒肺炎中的工作流程及防控探討

晏文松，李向東，喬國慶

截至3月2日24時(shí)止，我國新型冠狀病毒感染人群現(xiàn)有確診病例30004例，其中重癥病例6806例，占比22.68%[1]。CT由于能夠觀察到肺部組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)及病變，在2019新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情中，成為明確診斷的主要影像學(xué)檢查手段[2-4]。但對于重癥和危重癥患者，常常由于同時(shí)連接了多種儀器設(shè)備、行動(dòng)困難以及病情危重不宜移動(dòng)等原因，在治療期間無法行CT檢查，而移動(dòng)DR具有體積小、操作靈活和獲取圖像快速等特點(diǎn)，無疑成為了監(jiān)測危重患者病情變化的便利和高效的檢查手段[5-6]。本文通過回顧性分析軍隊(duì)援鄂醫(yī)療隊(duì)放射科1月余來參與治療COVID-19患者的工作經(jīng)歷，就技師在COVID-19疫情中進(jìn)行床旁攝影與平時(shí)床旁工作的不同與難點(diǎn)、工作流程、感染防控和輻射防護(hù)四個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)探討，旨在為廣大同行進(jìn)行參考借鑒，減少工作人員感染風(fēng)險(xiǎn)。

與平時(shí)床旁工作的不同與難點(diǎn)

平時(shí)床旁工作主要關(guān)注點(diǎn)是保證圖像質(zhì)量和輻射防護(hù)安全。但針對急性傳染病時(shí)的床旁操作，技師的工作重心也將隨之改變，感染防控必須提到首位。在此基礎(chǔ)上，為避免感染，在污染區(qū)工作時(shí)間應(yīng)盡可能縮短，需要做好人員、物資、設(shè)備和患者的前期準(zhǔn)備工作。與此同時(shí)，床旁技師將承受更大的勞動(dòng)強(qiáng)度和心理壓力，需要更加關(guān)注工作人員的健康狀態(tài)。

1.感染防控是重中之重

新型冠狀病毒肺炎是一種由新型冠狀病毒引起的急性傳染病，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對密封的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能，傳染性很強(qiáng)，人群普遍易感[7]。 床旁攝影檢查主要針對重癥和危重癥COVID-19患者，整個(gè)病房內(nèi)部都為嚴(yán)重污染區(qū)，床旁技師在為患者進(jìn)行檢查時(shí)，需到病房為其擺放攝影體位，時(shí)刻面臨被感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在此次疫情中，床旁技師首先要重視的是做好感染防控工作，避免自身和其他醫(yī)護(hù)人員被感染。

圖1 床旁攝影工作流程圖。

2.檢查前的人員準(zhǔn)備

平時(shí)床旁檢查僅一位技師就可以完成。但在COVID-19疫情期間，因感染防控要求，需兩位技師進(jìn)行床旁攝影工作。一方面利于穿/脫防護(hù)衣物，相互監(jiān)督防控流程；另一方面為盡量減少與患者反復(fù)接觸，擺位和操作儀器人員應(yīng)分開，擺位人員負(fù)責(zé)患者體位的調(diào)整，操作人員負(fù)責(zé)及平板探測器擺放和操作。

3.檢查前的物資準(zhǔn)備

離開放射科去隔離病房前，需備好以下物資：①一次性床單，用來包裹平板探測器(也可用醫(yī)療垃圾袋代替)；②速干手消毒劑，每次接觸患者后都應(yīng)進(jìn)行手消毒；③75%酒精或含氯消毒劑(1000mg/L)，用于檢查結(jié)束后對設(shè)備及防護(hù)物品進(jìn)行消毒[8]；④防護(hù)屏和鉛衣等防護(hù)物品，用來保護(hù)人群，避免被動(dòng)接受不必要的電離輻射；⑤有條件者可準(zhǔn)備無線對講機(jī)(污染區(qū)專用)，便于遇到突發(fā)事件時(shí)能及時(shí)與本科室及臨床醫(yī)師等取得聯(lián)系。

4.檢查前的設(shè)備準(zhǔn)備

離開本科室前應(yīng)檢查設(shè)備電池的儲量、運(yùn)行情況以及平板探測器的狀態(tài)，確保設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。在進(jìn)入患者病房前輸入受檢者信息，并根據(jù)其基本臨床信息(如體重、年齡等)預(yù)先設(shè)置好曝光千伏值、毫安秒和時(shí)間等參數(shù)，病房內(nèi)其他患者若能走動(dòng)，可讓其先到病房外等候，若行動(dòng)不便不能走動(dòng)，使用防護(hù)屏做好防護(hù)。

5.檢查前的患者準(zhǔn)備

兩位技師應(yīng)相互協(xié)作，首先可將患者的病床升高至30°～ 45°(因半臥位對于肺部病變的顯示尤其是對胸腔積液和氣胸的顯示更加直觀[9])；而后擺位技師動(dòng)作輕緩將患者扶起，操作技師迅速放置平板探測器，若患者體重較大，可讓管床的醫(yī)護(hù)人員協(xié)同，而后做好患者的輻射防護(hù)。曝光可選擇遙控曝光或延時(shí)曝光，預(yù)留充足的準(zhǔn)備時(shí)間，啟動(dòng)曝光前應(yīng)通知周圍的醫(yī)護(hù)人員先行離開，確定自身離開路線后啟動(dòng)曝光。

6.更大的勞動(dòng)強(qiáng)度和心理壓力

因新型冠狀病毒的傳染性強(qiáng)，床旁技師不僅需要執(zhí)行傳染病的隔離防護(hù)措施，還要穿戴沉重的輻射防護(hù)衣物，工作時(shí)間段內(nèi)不能輕易脫下防護(hù)服、不能進(jìn)食、也不能上衛(wèi)生間，鉛衣的沉重以及防護(hù)服、護(hù)目鏡的密閉性會(huì)使身體大量脫水，身體易疲勞，眼前鏡片易起水霧，造成人體產(chǎn)生眩暈和惡心等不適。加之需深入病房，暴露在周圍均為確診患者的病房內(nèi)，心理壓力難免增大，這些將會(huì)對床旁技師的體力及心理承受能力提出新的考驗(yàn)。面對這些問題，筆者有以下幾點(diǎn)建議：第一，建議科室合理安排工作時(shí)間，制定輪休班次，多加關(guān)心一線工作人員心理狀態(tài)，必要時(shí)可進(jìn)行心理咨詢；第二，后勤人員制定科學(xué)、合理的飲食計(jì)劃，為一線人員提供充足的營養(yǎng)；第三，床旁技師自身要規(guī)律生活，合理飲食，鍛煉身體以及多加學(xué)習(xí)了解COVID-19的相關(guān)知識，克服心理壓力帶來的不良影響。

移動(dòng)DR工作流程

制訂移動(dòng)DR床旁攝影的工作流程應(yīng)遵循感控及輻射防護(hù)要求且簡單易行，床旁技師應(yīng)熟悉工作流程(圖1)，按照要求進(jìn)行操作。

病房發(fā)出電子申請到放射科信息系統(tǒng)(radiology Information system，RIS)，放射科登記室在接到申請后進(jìn)行登記預(yù)約，打印紙質(zhì)申請單。隨后，由兩位床旁技師穿戴好防護(hù)衣物后攜帶申請單自清潔區(qū)進(jìn)入污染區(qū)(DR停放區(qū))，進(jìn)行設(shè)備檢測及物資準(zhǔn)備，而后將設(shè)備推移至受檢者所在病區(qū)，與醫(yī)護(hù)人員核對受檢者信息及所需投照部位。輸入患者信息，調(diào)整好投照條件并穿好鉛衣等輻射防護(hù)設(shè)備，擺位技師對受檢者擺位，并做好解釋工作，囑咐患者進(jìn)行配合。操作技師放置平板探測器(需墊一次性墊單)，調(diào)整好投照距離、角度和視野等。隨后通知醫(yī)護(hù)及其他患者離開，對受檢者及行動(dòng)不便未能離開者做好輻射防護(hù)。遙控或延時(shí)曝光，曝光結(jié)束后，檢查圖像質(zhì)量，進(jìn)行后處理并上傳圖像至圖像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)，若DR無無線傳播功能可回科室上傳。收回平板探測器及防護(hù)物品，手消毒，出病房前將一次墊單及申請單丟入醫(yī)療垃圾桶，在離開患者所在病區(qū)前消毒設(shè)備及防護(hù)物品，而后回放射科，將設(shè)備推移至規(guī)定停放區(qū)域并充電，放好其余物資后按步驟脫防護(hù)衣物離開污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)。若能通過無線對講機(jī)與科室聯(lián)系獲取受檢者信息，實(shí)現(xiàn)全程無紙化操作，既可減少污染物品，同時(shí)也方便操作。

感染防控

2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委已將新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進(jìn)行管理[10]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則，根據(jù)進(jìn)入的醫(yī)療場地類型、執(zhí)行的操作種類及工作中的暴露風(fēng)險(xiǎn)，選擇穿戴合適的防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等感染控制措施的要求。

1.床旁技師感染防控

床旁技師操作需進(jìn)入隔離區(qū)確診患者的病房，并與患者有直接接觸，屬于高暴露風(fēng)險(xiǎn)人群，需執(zhí)行3級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[11]。床旁技師必須按照感染防控要求嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)衣物穿/脫流程及《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。所需物資至少應(yīng)包括分體工作服、一次性工作帽、防護(hù)服和隔離衣、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、乳膠手套和一次性靴套。

在床旁工作時(shí)，盡可能與患者保持1米距離[11]，若見患者未佩戴口罩，先讓其將口罩戴上，再進(jìn)行操作。在對患者進(jìn)行擺位時(shí)，擺位技師盡量從患者背側(cè)面緩慢將其托起，操作技師迅速將平板探測器放入患者身后，放置完成后應(yīng)進(jìn)行手消毒。檢查結(jié)束，設(shè)備撤收后也需進(jìn)行手消毒。當(dāng)兩位技師從污染區(qū)回到清潔區(qū)過程中，切記嚴(yán)格執(zhí)行脫防護(hù)衣物流程順序，動(dòng)作輕柔，認(rèn)真完成每一個(gè)步驟每一個(gè)動(dòng)作。

2.設(shè)備及防護(hù)物品的消毒

在檢查結(jié)束后即將離開受檢者病區(qū)時(shí)，需對設(shè)備、鉛衣及防護(hù)屏等防護(hù)物品進(jìn)行消毒，其表面可用 75%酒精或含氯消毒劑(1000mg/L)進(jìn)行擦拭，移動(dòng)DR的輪子上也需用消毒劑進(jìn)行噴灑，作用時(shí)間應(yīng)大于30min，消毒時(shí)注意勿將消毒液噴灑至機(jī)器內(nèi)部。若設(shè)備上沾染有可見污染物時(shí)應(yīng)先使用一次性吸水材料沾取的含氯消毒液(5000～10000mg/L)完全清除污染物，再用含氯消毒液(1000mg/L)或 的二氧化氯(500mg/L)消毒劑進(jìn)行噴灑或擦拭消毒，30min后再用清水擦拭干凈[8]。若條件允許，建議在移動(dòng)DR停放區(qū)域安裝紫外線燈或使用移動(dòng)紫外線燈進(jìn)行照射，時(shí)間不少于30min。

輻射防護(hù)

移動(dòng)DR攝影為臨床醫(yī)療帶來便利的同時(shí)也存在著對醫(yī)務(wù)人員和病房內(nèi)鄰近患者的輻射問題。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，受檢人群所接受的輻射劑量應(yīng)該遵循"在合理范圍內(nèi)盡量低"的原則。這就要求床旁技師對新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行檢查的過程中，不僅要做好感控工作，也需要做好輻射防護(hù)工作。建議醫(yī)務(wù)人員的輻射防護(hù)措施為穿鉛衣、佩戴鉛圍脖等防護(hù)物品，并遠(yuǎn)離DR設(shè)備至少5米[5]；受檢者的輻射防護(hù)，建議采用能達(dá)到診斷條件下的盡可能低的曝光條件，另外可使用鉛衣、鉛圍脖等遮蓋住患者其它部位，尤其要注意甲狀腺、性腺和晶狀體等敏感器官及孕婦、兒童的輻射防護(hù)；周圍人群的輻射防護(hù)，建議應(yīng)盡量離開投照場所，行動(dòng)不便者可采用防護(hù)屏進(jìn)行遮擋。當(dāng)防護(hù)屏鉛當(dāng)量≥0.35mm時(shí)，相鄰患者的輻射劑量可減少60%以上[12]。

在此次COVID-19疫情中，移動(dòng)DR因其體積小、移動(dòng)靈活、操作方便和成像速度快等優(yōu)勢，為臨床監(jiān)測患者病情提供了高效、便捷的檢查手段，尤其是在行動(dòng)不便、病情危急、身上布滿各種生命監(jiān)測/支持線路的重癥和危重癥患者的救治中發(fā)揮了重要作用[5,6,9]。同時(shí)，由于病毒的傳染性和電離輻射的危害性，也對床旁攝影提出了新的考驗(yàn)，總結(jié)探討移動(dòng)DR床旁攝影在急性傳染病中的工作流程，以及如何做好感染防控和輻射防護(hù)雙重防護(hù)具有十分重要的實(shí)際意義。