COVID-19疫情下非新冠肺炎患者CT檢查流程及感染防控

楊秋月， 李琴

2020年2月17日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強疫情期間醫(yī)療服務管理 滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》。隨后，湖北省疫情防控指揮部下達了“非新冠肺炎”患者的救治通知，我院作為華中地區(qū)醫(yī)療救治中心，一院3區(qū)，本部漢口院區(qū)被定為首批非新冠肺炎患者救治重點醫(yī)院，陸續(xù)開放了包括急診在內(nèi)的普通門診業(yè)務，停止新冠肺炎患者的收治。CT檢查作為常用的輔助診斷手段，在做好新冠肺炎影像排查的同時，還要承擔起普通門診、急診及住院患者的診斷支持。2月5日國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，也首次提出無癥狀感染者也可能成為傳染源。因此，做好標準防控的同時，CT檢查前對患者感染新冠肺炎的潛在風險進行評估、分層，合理安排檢查地點、檢查時段及CT機房，對放射科的感染防控、避免患者交叉感染具有重要意義。王向青等[1]在PET檢查工作中，也指出了COVID-19風險評估的重要性。通過閱讀相關(guān)政策文件、規(guī)范標準及文獻資料，結(jié)合自己的工作體會，提出以下非新冠肺炎患者CT檢查檢查流程及感染防控策略，供大家參考。

圖1 非新冠肺炎患者CT檢查流程。

CT檢查流程

1.門診患者CT檢查流程

接診初篩：測量患者體溫，詢問患者有無乏力、干咳等新冠肺炎癥狀。根據(jù)湖北省衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于做好疫情期間非新冠肺炎患者醫(yī)療服務管理工作的通知》的要求，對于有發(fā)熱(T≥37.3℃)或新冠肺炎癥狀的患者建議其前往發(fā)熱門診就診。

預約登記：分時段預約患者，減少患者檢查等候時間。

分層候診：再次確認患者體溫及臨床表現(xiàn)，仔細了解患者的流行病學史[2]，包括14天內(nèi)是否接觸過疑似/確診新冠肺炎患者；14天內(nèi)是否接觸過發(fā)熱/有呼吸道癥狀的患者；14天內(nèi)患者家庭、單位等小范圍活動區(qū)域內(nèi)是否出現(xiàn)過2例及以上發(fā)熱/有呼吸道癥狀的患者等，對患者進行合理分層，并對各層患者做好區(qū)別標識。根據(jù)分層結(jié)果，安排患者到對應的檢查機房和候診區(qū)域等待叫號，分批次安排擬行CT增強掃描的患者進入注射室注射留置針。

普通組(綠色標識)分層標準：無發(fā)熱、乏力、干咳、咽痛、腹瀉、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，且無流行病學史；有上述臨床表現(xiàn)或流行病學史但有有力證據(jù)排除新型冠狀病毒感染的患者。

潛在風險組(紅色標識)分層標準：無發(fā)熱、乏力、干咳、咽痛、腹瀉、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，但14天內(nèi)接觸過疑似/確診新冠肺炎患者；無上述臨床表現(xiàn)但14天內(nèi)接觸過發(fā)熱/有呼吸道癥狀的患者；無上述臨床表現(xiàn)但14天內(nèi)患者家庭、單位等小范圍活動區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)過2例及以上發(fā)熱/有呼吸道癥狀的患者。

留置針穿刺：增強CT檢查的患者需要提前進行留置針穿刺，由于注射室空間狹小，保證空間內(nèi)等候人數(shù)≤2人，其余在門外疏散等候，按檢查順序分批次對不同層患者進行注射，各批次間做好消毒。

掃描過程中處置策略：核對患者標識，是否符合對應機房，掃描過程中，一旦發(fā)現(xiàn)疑似患者，應立即聯(lián)系診斷組對圖像進行確認。新冠肺炎患者影像學特征[2]：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)性改變，肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。診斷組醫(yī)生確認后，按照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南(第一版)》[3]的要求，疑似病例應當立即轉(zhuǎn)到有隔離和防護條件的發(fā)熱門診或定點醫(yī)院治療。潛在風險組的患者，在每例患者檢查結(jié)束后，應使用酒精消毒紙巾擦拭掃描床。

檢查后觀察：疑似患者安排至放射科隔離觀察室等待轉(zhuǎn)運；增強檢查結(jié)束的患者按標識回候診大廳的對應區(qū)域進行觀察。

2.住院患者CT檢查流程

根據(jù)湖北省疫情防控指揮部的要求，住院患者入院前都進行了嚴格的新冠肺炎篩查，包括肺部CT檢查、血常規(guī)及病毒核酸檢測，三者均為陰性才能收治入院，并隔離觀察三天排除感染新冠肺炎的風險，再安排至普通病房進行住院治療。因此，住院患者基本安全，為避免交叉感染，住院患者應與門診患者分開檢查，安排至不同的檢查區(qū)域，常規(guī)預約檢查即可。但對于住院期間臨時出現(xiàn)的疑似新冠肺炎患者，需要CT排查時，應與放射科登記室單獨預約檢查時間和地點。其余檢查流程同門診患者CT檢查流程。院外返回的掛床住院患者，一律按門診患者的處置流程。非新冠肺炎患者CT檢查流程見圖1。

感染防控

1.建立疫情感染防控小組

充分發(fā)揮感染防控小組的作用, 可以有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。任命本科室的科主任、技師長和護士長為小組管理層，高年資護士及放射科各部門負責人為小組核心成員，主要從“管人、管物、管流程”三個方面開展工作，制訂知識培訓計劃、各崗位職責及防控級別、患者感染新冠肺炎潛在風險評估標準、防護物資使用計劃、檢查預約流程、疑似患者影像診斷標準、疑似患者上報及轉(zhuǎn)運流程等；建立“感染防控小組”微信群，便于各項流程、制度、文件的傳達；增加接診篩查崗和感染防控監(jiān)督崗。

2.環(huán)境防控

科室區(qū)域劃分和布局：為避免交叉感染，根據(jù)《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染肺炎放射檢查方案與感染防控專家共識(第一版)》[5]和《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》[6]的文件要求，對CT室進行合理的區(qū)域劃分和布局，具體方法如下：①根據(jù)患者類型及分層，分別設(shè)立獨立CT檢查區(qū)域、CT設(shè)備及膠片打印機，若無條件設(shè)立獨立檢查區(qū)域，可采取分時段、分批次檢查等方式做到時間上的獨立。②潛在風險組患者優(yōu)先選用控制臺帶升降功能的CT設(shè)備。③門診患者與住院患者分區(qū)域檢查，避免門診患者與住院患者交叉感染。④分批次、分時段檢查的順序原則：先住院患者，再門診患者；先普通組，再潛在風險組。⑤有條件設(shè)立獨立CT設(shè)備的醫(yī)院，也存在多臺CT設(shè)備，公用同一個候診大廳的情況，將候診大廳進行區(qū)域劃分，貼上顏色標識，各層患者分開候診，每個區(qū)域疏散座椅，做到患者間最大化隔離。⑥每個獨立的檢查區(qū)域依照院感要求明確劃分污染區(qū)(檢查室、患者通道等)、半污染區(qū)(操作間、污物處置區(qū)、醫(yī)生辦公室等)和清潔區(qū)(更衣室、休息室、茶水間等)，當CT機房無擺體位人員時，操作間為污染區(qū)。分別建立患者與醫(yī)務人員專用通道，封閉連接患者通道與醫(yī)務人員通道的所有門。醫(yī)務人員通道采取門禁制度，防止其他人員進入。⑦每個檢查區(qū)域應設(shè)立一個單獨的隔離觀察室，用于疑似患者的臨時隔離觀察與轉(zhuǎn)運。

環(huán)境與設(shè)備消毒：區(qū)分污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)的抹布、拖把等清潔工具。儀器設(shè)備及不耐腐蝕的物品首選75%酒精擦拭消毒；地面及耐腐蝕的物品2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。有肉眼可見污染物時先用一次性吸水材料清除，再進行常規(guī)消毒。空氣消毒采用持續(xù)空氣消毒機和紫外線燈照射(30W-16m2房間 30min以上)消毒，無條件使用空氣消毒機者，可適當增加紫外線燈照射時間。各區(qū)域空氣、地面及設(shè)備常規(guī)消毒3次/日。潛在風險組或疑似/確診患者檢查后，立即進行空氣、設(shè)備及地面消毒。潛在風險組的每位患者檢查結(jié)束后，更換一次性檢查床單或消毒檢查機床(一次性酒精消毒紙巾擦拭等)。重點防控區(qū)域，如注射室，檢查機房等空氣消毒機24小時持續(xù)消毒[5,7-9]。

醫(yī)療廢物處理：按《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，規(guī)范使用雙層黃色醫(yī)療廢物垃圾袋進行收集、封裝、標識、轉(zhuǎn)運和登記。醫(yī)療廢物特別是與患者直接接觸的一次性床單、進入污染區(qū)的防護服、隔離衣、口罩、手套等嚴禁丟入污染區(qū)以外的垃圾桶，醫(yī)療垃圾嚴禁嚴禁丟入生活垃圾桶。

3.人員防控

患者防控方法：指導患者正確佩戴口罩，疏散有序排隊，減少陪同，分區(qū)域候診；做好患者感染新型冠狀病毒的潛在風險評估，合理分層；分時段、分批次預約患者，避免人員密集，減少等待時間，降低交叉感染風險；做好患者間的消毒隔離。

醫(yī)務人員防控方法：根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染肺炎放射檢查方案與感染防控專家共識(第一版)》及各崗位工作職責，采取相應的防護級別。

接診篩查崗采用二級防護，對進入CT室的所有人員進行新冠肺炎初步篩查和手衛(wèi)生處置(75%酒精)，包括患者家屬及取膠片和結(jié)果的人員，要求每個人佩戴口罩，減少陪同人員，與患者保持有效距離(>1m)。

登記預約崗采用一級防護，無法避免近距離接觸時，二級防護。保持良好服務態(tài)度，避免爭吵，充分利用窗口玻璃、語音對講功能減少飛沫傳播，做好手衛(wèi)生。

宣教分診崗采用二級防護，再次篩查，做好患者流行病學史調(diào)查，標識患者，安排對應檢查機房及順序；及時隔離和轉(zhuǎn)運疑似患者；維持候診次序，指導患者疏散分區(qū)域候診，清空機房通道，叫號后單人入內(nèi)；做好檢查前宣教，采用視頻或展板的方式，宣教疫情防御小知識(正確佩戴口罩、咳嗽禮儀等)和檢查前準備方法(呼吸訓練、腸道準備)等，以提高檢查效率；增強檢查前患者需簽訂知情同意書，簽字臺配備快速手消和抽紙，做好患者手衛(wèi)生監(jiān)督，避免交叉感染。

注射崗采用二級防護，嚴格執(zhí)行“一人一巾一帶”的隔離原則，每個患者注射完后立即更換止血帶和治療墊巾；注射時，無法避免與患者近距離接觸，做好防護的同時，爭取做到“一針見血”，減少與患者接觸時間，降低接觸傳播；條件允許的情況下，增加防護面罩的使用，減少交談，避免與患者長時間面對面，以減少飛沫傳播。

圖2 非新冠肺炎患者CT檢查防控要點。

機房崗采用二級防護，當機房有護士或技術(shù)員擺體位時，操作技術(shù)員可降為一級防護。與患者溝通時，保持有效距離(>1m)，語言精簡，態(tài)度和藹，多使用肢體語言；利用輔助工具避免與患者檢查單直接接觸，如托盤、紙盒等；患者檢查單單獨密封存放。技術(shù)員單獨操作時，在保證患者安全的情況下，可以利用語音對講、木質(zhì)樓梯等輔助工具減少與患者接觸。增強檢查時，護士應當先進床再接針，減少面對面機會，接針時避免與患者交談。進入操作間前做好手衛(wèi)生。

診斷崗采用一般防護，應穿戴工作服、一次性醫(yī)用口罩和工作帽，必要時戴手套，若必須進入污染區(qū)時，二級防護。保證完成工作量的情況下，分散排班，避免人員密集，固定工作臺和辦公電腦。

保潔消毒崗采用二級防護，認真學習消毒隔離相關(guān)知識，掌握消毒液的配比，做好各分區(qū)的清潔消毒及醫(yī)療廢物處置。

感染防控監(jiān)督崗采用一般防護措施，認真?zhèn)鬟_和執(zhí)行疫情防控小組意見，做好消毒隔離監(jiān)督工作，特別是消毒液配比方式、手衛(wèi)生標準及穿脫防護用品流程等，重點防控區(qū)域可以通過張貼小海報等方式加以提醒；及時領(lǐng)取防護物資，有計劃發(fā)放，做好登記，避免浪費。

4.流程防控

重點審核CT檢查流程中的防控要點，減少患者等候時間，提高檢查效率，防止交叉感染，保證患者安全高效完成檢查。CT檢查防控要點見圖2。

討論

非新冠肺炎患者CT檢查時，感染防控的重點，就是對患者進行感染新型冠狀病毒潛在風險進行評估及分層，根據(jù)科室的具體情況合理安排患者，最大化避免患者間的交叉感染，值得注意的是，評估時，除了關(guān)注患者的呼吸道癥狀，還不能忽視消化道癥狀，吳曉瑛等[10]在《關(guān)于“在醫(yī)療機構(gòu)所有非發(fā)熱門診及住院部對就診者進行新型冠狀病毒感染的流行病學調(diào)查”的建議》的文獻報道中指出，部分COVID-19患者以腹瀉等消化道癥狀為首發(fā)癥狀。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》也指出，部分兒童及新生兒癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為呼吸弱、精神差[2]。因此，評估篩查時，對于達不到發(fā)熱門診就診要求但存在疑問的患者，應做好患者間消毒隔離。對于武漢市以外的醫(yī)院，對患者進行分層評估時所做的流行病學調(diào)查，還應包括武漢市及周邊居住史、旅游史和人群接觸史等。