新型冠狀病毒肺炎中西醫結合康復診療規范

夏文廣，華 強，王 剛，郭鐵成，朱珊珊，趙 焰，田 俊，鄭嬋娟，張陽普，張 偉，唐 強，金榮疆，馮曉東，黃曉琳*，張伯禮

1 湖北省中西醫結合醫院康復醫學中心，湖北 武漢430015；

2 湖北省中西醫結合康復臨床醫學研究中心，湖北 武漢430015；

3 華中科技大學附屬協和醫院，湖北 武漢430022；

4 華中科技大學附屬同濟醫院，湖北 武漢430030；

5 武漢大學人民醫院，湖北 武漢430060；

6 湖北省中醫院，湖北 武漢430061；

7 武漢大學中南醫院，湖北 武漢430071；

8 黑龍江中醫藥大學康復醫學院，黑龍江 哈爾濱150040；

9 成都中醫藥大學康復醫學院，四川 成都611137；

10 河南中醫藥大學康復醫學院，河南 鄭州450046；

11 天津中醫藥大學，天津301617

2019 年12 月以來，湖北省武漢市出現了新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），傳染性較強［1］。 截至2020 年3 月18 日24 時，全國累計報告確診病例80 928 例、死亡病例3 245 例，現有確診病例7 263 例、疑似病例105 例［2］。 患者雖經積極救治，但仍存在不同程度的呼吸功能、軀體功能、心理及社會功能等障礙［3］，需要積極的康復干預，以促進患者全面康復，提高生活質量［4］。 為進一步加強新冠肺炎患者的分層精細化管理，構建預防-治療-康復一體化診療模式，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［5］的指導下，依據《新型冠狀病毒肺炎疫情期間康復診療工作綜合指導意見（第二版）》［6］的要求，根據康復醫學的原理與具體實踐，課題組制定了新冠肺炎中西醫結合康復診療規范，以改善不同病情階段患者的整體功能，促進生活質量的全面提高。

1 新冠肺炎臨床特點

新冠肺炎的病原體為新型冠狀病毒，傳染源包括新型冠狀病毒感染的患者及無癥狀感染者，主要傳播途徑為經呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，長時間暴露于高濃度氣溶膠時，存在經氣溶膠傳播可能，糞便及尿污染環境后可引起氣溶膠或接觸傳播。人群普遍易感，潛伏期1～14 d，多為3～7 d。 根據臨床特點，可分為以下4 種類型［3］：

1.1 輕型

符合《關于印發新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知》疑似病例／確診病例的診斷標準。癥狀較輕，影像學無肺炎表現。

1.2 普通型

具有發熱、呼吸道癥狀，影像學有肺炎表現。

1.3 重型

成人有下列任何1 條：①呼吸窘迫，呼吸頻率（respiratory rate，RR）≥30 次／min；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（arterial blood oxygen partial pressure，PaO2）／吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。 肺部影像學檢查24～48 h 內病灶明顯進展＞50%者按重型管理。

1.4 危重型

出現下列任何1 條：①呼吸衰竭，且需要機械通氣；②休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

2 康復診療對象

2.1 輕型、普通型及危重型／重型新冠肺炎患者

生命體征穩定，呼吸系統癥狀好轉，康復治療不加重患者的病情。

2.2 治愈出院的新冠肺炎患者

存在呼吸功能、軀體功能、心理及社會功能障礙，無康復治療禁忌癥。

3 康復診療工作原則

3.1 按規范要求做好防護措施

康復診療工作須嚴格按照國家衛生健康委員會關于《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》［7］《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用范圍指引（試行）》［8］《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》［9］等文件的要求做好各種防護。

3.2 重視功能障礙評估

重視對患者功能障礙的評估，使康復治療過程安全、針對性強，能使患者獲益。

3.3 以主動康復為主

在最小化病毒接觸情況下，可考慮使用智能化設備提高訓練效果。

3.4 因地制宜、因人而異、中西醫并重

因地制宜、因人而異、中西醫并重地開展有針對性的康復診療。 可采取視頻、微信等各種方式進行遠程康復指導、心理咨詢及科普宣教。

4 康復診療安全措施

4.1 診療過程分級防護

①1 米外評估和指導進行一級防護；②1 米內接觸患者身體的評估和治療進行二級防護；③需吸痰操作進行三級防護。

4.2 嚴格執行手衛生

預防院內感染，監測醫務人員體溫及其他相關癥狀，做好登記。

4.3 注意患者防護

患者需接受體溫檢測，在康復過程中需戴醫用口罩。 安排患者治療時避免聚集。

4.4 做好環境消殺

注意對患者接觸物品及環境及時消殺處理。

5 康復診療目標

①促進肺部炎癥吸收，減輕肺炎臨床癥狀；②提高患者呼吸功能；③增強運動耐力及體力；④預防并發癥（下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、骨骼肌肉功能退化等）；⑤緩解焦慮及抑郁情緒；⑥提高日常生活能力，重返家庭及社會；⑦減少后遺癥，提高遠期生活質量。

6 康復診療內容

6.1 根據患者病情開展中西醫結合康復治療

通過體位療法、呼吸模式訓練、徒手治療、呼吸操，改善呼吸功能。 通過穴位按摩、艾灸、隔物灸貼等中醫治療，以調暢氣機，修復臟腑功能。 通過太極拳、八段錦、五禽戲等傳統鍛煉，動靜結合，提高患者體能，增強免疫力。

6.2 利用康復訓練設備進行康復訓練

借助功能性踏車和四肢聯動設備改善關節活動提高耐力。 如果患者沒有主動運動能力，借助電動，起立床幫助患者站立，低／中頻電刺激預防四肢肌肉萎縮。

6.3 開展主動性肢體活動

如醫療體操、減重下的行走訓練、平地行走等促進身體機能逐漸恢復。

6.4 開展針對性心理咨詢

給予針對性的心理咨詢，緩解患者的恐懼感，幫助患者學會自我放松，勇敢地戰勝病魔。

7 康復診療流程

根據新冠肺炎患者情況開展門診康復、住院康復和居家康復，具體流程見圖1、2、3。

圖1 新冠肺炎門診康復流程Figure 1 Outpatient rehabilitation process of COVID-19

圖2 新冠肺炎住院康復流程Figure 2 Inpatient rehabilitation process of COVID-19

8 康復介入前提條件

根據不同新冠肺炎患者的病情，科學評估康復介入的條件［10］，具體如下：

8.1 重型和危重型患者

①體溫≤38.5 ℃；②呼吸頻率≤40 次／min；③收縮壓：90～180 mmHg；平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）：65～110 mmHg；④心率：40～120次／min；⑤血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）≥90%、FiO2≤60%；⑥呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）≤10 cmH2O；⑦里斯滿躁動-鎮靜評分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）：-2～+2；⑧顱內壓＜20 cmH2O；⑨無不安全的氣道隱患；⑩無呼吸機人機對抗。

排除以下情況：新發的心律失常和心肌缺血、伴隨血乳酸≥4 mmol／L、休克、新發的不穩定性深靜脈血栓和肺動脈栓塞、主動脈狹窄、不穩定的四肢和脊柱骨折、嚴重的肝腎基礎疾病、新發的進行性加重的肝腎功能損害、活動性出血。

圖3 新冠肺炎居家康復流程Figure 3 Home rehabilitation process of COVID-19

8.2 普通型患者

①初診時間＞7 d；②體溫＜38.0 ℃；③靜態血壓：（90～140）／（60～90）mmHg；④SpO2＞95%；⑤影像學：24～48 h 內胸部影像進展＜50%。

8.3 輕型和出院患者

無明顯不宜康復治療的伴發病和禁忌癥。

9 康復治療注意事項

9.1 全面、詳細評估患者病情

全面、詳細地評估患者的呼吸功能、軀體功能、日常生活能力、心理（抑郁及焦慮等）和社會參與等方面的障礙及嚴重程度，為制定康復方案提供依據。

9.2 強化康復治療安全意識

掌握康復治療的適應癥和禁忌癥，加強治療安全性及針對性。

9.3 加強康復過程的監測

康復治療應注意功能的監測，保障治療的安全和有效。 輕癥及出院后的患者要注意監測自我健康狀況，預防感冒，繼續做好自我防護與預防復發。

9.3.1 重型和危重型患者 重型和危重型患者出現以下情況應停止治療［10］：①呼吸頻率＞40 次／min；②收縮壓＜90 mmHg 或＞180 mmHg；平均動脈壓＜65 mmHg 或＞110 mmHg 或較基線值變化超過20%；③心率＜40 次／min 或＞120 次／min；④SpO2＜90%或較基線值下降＞4%；⑤意識狀態變差或煩躁不安；⑥心悸、呼吸困難或氣短加重、疲勞乏力不能耐受；⑦出現呼吸機人機對抗、人工氣道脫離或者移位；⑧新發的心律失常和心肌缺血；⑨患者身上任何治療和監測管線意外脫離。

9.3.2 普通型患者 普通型患者出現下述情況之一，應立即終止呼吸康復：①Borg 呼吸困難評分＞3 分（總分10 分）；②出現胸悶、憋氣、頭暈、頭痛、視物不清、心悸、大汗、不能保持平衡等情況。

患者出現不適應立即終止治療， 上報康復醫師，完善檢查，及時處理。

10 康復評估

10.1 呼吸功能評估

10.1.1 呼吸困難量表 常用的量表有Borg 量表、mMRC 量表等［11］。 ①Borg 量表：從輕到重分為0～10 級，評價患者從休息到劇烈運動時引起呼吸困難或疲勞的程度；②mMRC 量表：從輕到重分為0～4 級，評價患者在行走或上樓時引起呼吸困難的嚴重程度。

10.1.2 肺功能評定 其主要測定指標包括以下幾種［12］：

10.1.2.1 用力肺活量、最大通氣量 用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），反映肺的通氣功能。

10.1.2.2 1 秒用力呼氣容積、1 秒率 1 秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，FEV1）、1 秒率（FEV1／FVC），反映有無氣道阻塞、阻塞程度及其可逆性。

10.1.2.3 深吸氣量 深吸氣量（inspiratory capacity，IC），衡量最大通氣潛力。

10.1.2.4 肺總量 肺總量（total lung capacity，TLC）等于深吸氣量與功能殘氣量之和，反映肺所能容納的最大氣體量。

10.1.3 最大口腔吸氣壓、最大呼氣壓 最大口腔吸氣壓（maxium inspiratory presure，MIP）、最大呼氣壓（maximum expiratory pressure，MEP）評價呼吸肌功能。 如果懷疑重癥恢復后的患者呼吸肌力下降，可考慮進行該評估。

10.2 軀體功能評估

10.2.1 心肺功能評估

10.2.1.1 6 min 步行試驗 6 min 步行試驗（6 minutes walk test，6MWT）反映下肢最大的運動能力，間接反映受試者攝氧能力和機體耐力［13］。

10.2.1.2 2 min 踏步測試 在2 min 內盡可能多地踏步，記錄2 min 內一側腳達標步數，間接反映受試者運動耐力。

10.2.1.3 1 min 坐到站立測試 反映患者體能。

10.2.1.4 計時起立-行走測試 計時起立-行走測試（time up and go test，TUG）可反映患者體能。

10.2.2 徒手肌力／肌耐力評估

10.2.2.1 徒手肌力評估 將肌力分為0～5 級，以反映肌肉的力量。

10.2.2.2 30 s 手臂屈曲試驗 通過患者在30 s 內能夠完成的負重屈臂次數來評價其上肢肌群力量。

10.2.2.3 30 s 椅子站立試驗 測量受試者在30 s內能完成的站立次數，評價下肢的功能情況。

10.2.3 徒手柔韌性評估

10.2.3.1 坐椅前伸試驗 評估雙下肢和下背部柔韌性。

10.2.3.2 改良轉體試驗 測試軀干旋轉的柔韌性，評估核心肌群。

10.2.3.3 抓背試驗 評價肩關節的柔韌性。

10.2.4 徒手平衡評估

10.2.4.1 單腿直立平衡試驗 測試姿勢穩定性。

10.2.4.2 功能性前伸試驗 評估老年人群的平衡能力。

10.3 日常生活活動能力評估

采用改良Barthel 指數，評價日常生活活動能力。

10.4 心理功能評估

可進行抑郁自評量表、焦慮自評量表評定和匹茲堡睡眠問卷調查等。

10.5 生存質量量表

通過生存質量量表評價患者近2 周所經歷某些事情的感覺、做某些事情的能力、對自己日常生活各個方面的滿意程度、經歷某些事情的頻繁程度，各領域的得分越高，代表生存質量越好。

11 中西醫結合康復治療

11.1 康復治療

11.1.1 危重型／重型患者康復治療 危重型／重型患者康復治療中需監測患者的血氧飽和度，確保患者活動時氧氣的供應。

11.1.1.1 體位管理 根據臨床需求指導患者合理變換體位，如半臥位、側臥位、俯臥位、床旁坐位等，優化呼吸效率和機體的氧轉運能力。

11.1.1.2 呼吸控制技術 在舒適放松的體位下放松肩、頸部輔助吸氣肌，經鼻緩慢吸氣，經口緩慢呼氣進行下胸部擴張呼吸訓練，以緩解呼吸困難。

11.1.1.3 呼吸肌訓練 包括吸氣阻力訓練和呼氣肌訓練，以改善患者的呼吸能力。

11.1.1.4 氣道廓清技術 體位引流、扣拍、振動排痰等。 咳痰時使用密閉的塑料袋遮擋，以防止病毒傳播。

11.1.1.5 心理支持療法 神志清醒患者可采用心理支持、認知干預等療法安撫患者，注意情感交流，增強患者治療的信心。

11.1.1.6 漸進性主、被動活動 重癥患者還可進行漸進性主、被動活動與運動［14］。 床上漸進性的肢體主、被動活動包括握拳、屈伸肘、肩前屈、橋式運動、下肢屈伸、踝泵等，以患者可耐受為宜。

11.1.2 普通型患者康復治療

11.1.2.1 體位變換 床上60° 坐位，膝下墊枕，髖、膝微屈；床旁坐位、身體前傾；或站立位、身體前傾［15］。 體位變換及維持時間應以患者能耐受且舒適為宜。

11.1.2.2 氣道廓清 ①根據分泌物的位置進行體位引流；②扣拍、振動排痰等指導患者用呵氣或咳嗽的方法移除氣道分泌物。 要咳痰時使用密閉的塑料袋遮擋，避免造成病毒傳播。

11.1.2.3 呼吸訓練 增加肺容量，舒適體位下行下胸部擴張呼吸訓練。 呼吸訓練包括吸氣阻力訓練和呼氣肌訓練，還可進行呼吸放松訓練、呼吸控制訓練、呼吸模式訓練，包括體位管理、調整呼吸節奏（吸∶呼＝1∶2）、腹式呼吸訓練等。

11.1.2.4 漸進性活動 漸進性地進行床上肢體活動、床旁原地踏步及床旁使用機械設備輔助的運動。

11.1.2.5 呼吸體操 呼吸體操治療師可設計簡單、有效的呼吸操動作，并教會患者。

11.1.2.6 其他 可通過運動療法、音樂療法、健康教育等鼓勵患者配合和順應變化。

11.1.3 輕型患者康復治療

11.1.3.1 體位管理 同普通型患者。

11.1.3.2 咳嗽訓練 深吸氣，快速度、強力收縮腹肌并使勁將氣呼出，配合發出“呼”“哈”的聲音。 咳痰時用密閉的塑料袋遮擋，將氣道分泌物放入專門容器內處理。

11.1.3.3 運動療法 可進行上肢和下肢的力量訓練和耐力訓練，以第2 天不出現疲勞為宜；可采用呼吸康復操、太極拳、廣場舞等方式。

11.1.3.4 作業治療 可選擇緩慢、深長的呼吸；坐位或行進中雙上肢前后自然擺動；音樂療法等方式進行。

11.1.3.5 其他 讓患者了解疾病知識，增強患者戰勝疾病的信心，規律作息，充足睡眠；均衡膳食；戒煙。

11.1.4 已出院患者康復治療 已出院但存在呼吸功能障礙的新冠肺炎患者康復治療包括以下幾個方面：

11.1.4.1 氣道廓清 同普通型患者。

11.1.4.2 呼吸訓練 同普通型患者。

11.1.4.3 呼吸肌力量訓練 如果需要呼吸肌力量訓練，應按康復醫師處方提供的訓練方案進行訓練。

11.1.4.4 漸進性活動及運動 ①有氧運動：有氧運動采用FITT（frequency 頻率、intensity 強度、time時間、type 類型）原則制定運動處方；②力量訓練：可運用彈力帶、繃帶等輔助進行漸進性的上下肢主要肌群力量訓練［16］。 根據患者病情，可訓練2～3次／d，以不引起患者過度疲勞為度；③柔韌性訓練：以拉伸全身主要肌群，緩解肌肉疲勞，防止運動損傷，可訓練2～3 次／d；④平衡訓練：如患者合并平衡功能障礙，可進行徒手或器械平衡訓練。

11.1.4.5 呼吸體操訓練 呼吸體操治療師可設計簡單、有效的呼吸操動作，并教會患者。

11.1.4.6 日常生活能力干預 根據評估結果由作業治療師給予相關日常生活能力（activities of daily living，ADL）訓練［17］。

11.2 中醫康復

患者在進行上述康復治療的同時，還可及時給予以下中醫康復治療干預。

11.2.1 推拿療法 可根據新冠肺炎患者的辨證分型開展推拿療法［18］，危重型患者除外。

11.2.1.1 主穴選擇 可選擇合谷、足三里、肺俞、腎俞、脾俞、三陰交等穴位。

11.2.1.2 隨癥配穴 ①濕毒郁肺證：配陰陵泉、曲池穴；②寒濕阻肺證：配大椎、陰陵泉穴。

11.2.1.3 穴位功效 調理脾胃、補腎益氣、增強抵抗力、抵御病毒。

11.2.1.4 操作方法 ①大椎穴、肺俞穴：可用雙手中指或食指交替按揉，每穴按揉1～2 min，以局部酸脹為度；②腎俞、脾俞穴：可將雙手伸向背后呈叉腰狀以拇指指腹按揉，每穴按揉1～2 min，以局部酸脹為度；③合谷穴：可雙手交替按揉兩側合谷穴，每穴按揉3～5 min，以局部酸脹為度；④其余穴位：均可以拇指指腹按揉，每穴按揉1～2 min，以局部酸脹為度；⑤肺經：用手掌自鎖骨沿上肢內側外緣向大拇指方向反復持續拍打30 次左右。

11.2.2 隔物灸貼療法 可根據新冠肺炎患者開展隔物灸貼療法［19］，危重型患者除外。

11.2.2.1 穴位選擇 ①寒濕阻肺證：關元、合谷（雙）、足三里（雙）、太沖（雙）等穴位；②肺脾氣虛證：大椎、肺俞（雙）、膈俞（雙）、足三里（雙）、孔最（雙）等穴位。

11.2.2.2 穴位功效 補肺益腎、益氣扶正、納氣平喘。

11.2.2.3 藥物組成及制作 麻黃、半夏、地龍、白芥子、蘇子、杏仁。 將藥物研磨成粉末狀，與蜂蜜調和攪拌制成花生大小的藥泥丸。

11.2.2.4 操作方法 首先取出墊圈，撕開不干膠，固定在腧穴處，取1 粒調制好的藥泥，按充整個墊圈。 然后取出隔物灸貼，撕下硅油紙，將隔物灸貼對齊墊圈壓緊壓牢即可。貼完平臥休息40 min 后即可取下。

11.2.3 艾灸治療 如治療環境條件許可， 可行無煙艾灸治療［20］，重型及危重型患者除外。

11.2.3.1 主穴選擇 可選尺澤、肺俞、太淵、脾俞、氣海等穴位。

11.2.3.2 隨癥配穴 ①濕毒郁肺證：配陰陵泉、曲池穴；②寒濕阻肺證：配大椎、陰陵泉穴。

11.2.3.3 穴位功效 脾胃益氣、溫經通絡、燥濕化痰。

11.2.3.4 操作方法 肺俞、脾俞、氣海等穴位用溫灸盒灸30 min，余穴用艾條溫和灸。 溫和灸操作方法：將艾條的一端點燃，于距皮膚3 cm 進行熏烤，使患者局部有溫熱感而無灼痛感，一般每處約灸5～7 min，至皮膚紅暈為度。 每日1 次，10 d 為1 個療程。

11.2.4 中醫功法鍛煉 輕型、普通型和出院患者，如無意識障礙和四肢功能障礙，可進行中醫功法鍛煉，具體包括：①八段錦：注意動作盡量準確、過程靈活、練養結合、循序漸進［21］，根據情況逐漸增加強度，每次可進行15～20 min，1～2 次／d；②易經筋、五禽戲等［22］。

11.2.5 中醫傳統運動療法太極拳 注意意識引導呼吸，動作盡量柔和，以提高患者體能［23］。 每次可進行15～20 min，1～2 次／d。

11.3 心理康復及營養治療

新冠肺炎的康復還需注意評估患者的心理及營養狀況，防止其對疾病的治療和康復產生不利影響，需及時給予心理康復［24］及營養治療干預。 可給予患者充足的能量，合理膳食，必要時可以通過營養強化食品、特殊醫學用途配方食品或營養素補充劑，補充蛋白質以及B 族維生素等微量營養素，保證充足的睡眠和適量體力活動。

12 新冠肺炎出院患者的康復指導

新冠肺炎出院患者康復指導按以下方案執行［25］：①由專業康復醫師制定居家康復計劃，保證合理膳食及充足睡眠時間；②遵從醫療觀察要求，定期消毒保證居家衛生，注意開窗通風，注意手衛生，預防感冒等其他感染性疾病；③謝絕他人探視，避免出入人員密集場所；④遵循有氧運動處方，循序漸進的進行康復治療，運動方式有氧運動為主，選擇患者偏好的、現實條件允許的運動形式，還可進行八段錦、太極拳、呼吸導引操、六字訣等，以通調肺氣、調理脾胃、補腎納氣、強身健體、愉悅身心、延年益壽；⑤以恢復患者體適能和調整心理狀態為康復目標，逐步恢復至發病前的能力水平，回歸社會；⑥重型出院患者，需詳細評估患者肺功能，制定針對性的、長期的、綜合性、個性化康復方案包括運動處方、按摩療法、心理干預、營養支持等；⑦關注患者可能遺留的后遺癥，定期行肺部影像學檢查，早期發現肺纖維化，定期復查，不適隨診；⑧建議每3 個月隨訪跟蹤體能及肺功能進度。

13 結 語

目前，新冠肺炎疫情防控工作已經進入一個新階段，危重型及重型患者數量較前減少，治愈出院病例數量大量增加。 醫療干預從以臨床救治為主，逐步轉向以功能康復為主［26］。 這種變化要求我們康復醫學工作者通過對患者進行針對性的康復醫學評估，制定科學、可行的規范化治療方案，以更好地促進患者全面恢復身心功能、生活質量和社會參與能力。